Rengat, Februari 2023

Nomor : Kepada Yth,

Lampira : 1 (satu) berkas GUBERNUR RIAU
n : Permohonan Bantuan Sosial cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Hal Pendidikan S1 Tahun 2023 Sekretariat Daerah Prov. Riau
Di
Pekanbaru

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Dan Bisnis Indragiri

No. HP :

Sehubungan dangan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial

Pendidikan untuk program S1 Tahun 2023, saya bermaksud mengusulkan permohonan
kepada bapak agar dapat diterima sebagai calon penerima Bantuan Sosial Pendidikan
tersebut, adapun dana bantuan akan digunakan untuk menyelesaikan pendidikan pada
program studi Manajemen Institut Teknologi Dan Bisnis Indragiri.

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya:

a. Biaya kuliah untuk 2 semester : Rp.

b. Biaya Praktikum…(Jika Ada) : Rp.
c. Biaya Buku, Fotocopy, diklat, : Rp.
d. Dan seterusnya : Rp.
Jumlah : Rp ...............

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini kami lampirkan kelengkapan

persyaratan sebagai berikut:

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )

2. Foto Copy Kartu Keluarga ( KK )
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah Dari Perguruan Tinggi
4. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM ) Dilegalisir
5. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi ( Materai 10.000 )
6. Surat Pernyataan Keabsahan Data Dan Dokumen ( Materai 10.000 )
7. Surat Pernyataan Tidak Sedang Dan/Atau Akan Menerima Beasiswa/
Bantuan Pendidikan Dari Pihak Lain Yang Disahkan Pimpinan Perguruan Tinggi
(Materai 10.000)
8. Pas Foto 4 X 6 Sebanyak 2 ( Dua ) Lembar
9. Surat DTKS Atau P3TE Dari Dinas Sosial Kabupaten Setempat

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan

terimakasih.

Mengetahui Hormat kami

Ketua RW, Pemohon,

Stempel

..................................... .....................................

Ketua RT,
Stempel

.....................................
 PROPOSAL BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN

I. LATAR BELAKANG
Silahkan cari di internet tentang pendidikan dan bantuan biaya pendidikan. Mulai dari
pengertian, tujuan dan manfaat. Minimal 1 halaman, tulisan arial 12 dan rata kanan kiri

II. IDENTITAS LENGKAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Dan Bisnis Indragiri
6. Jurusan/Prodi : Manajemen
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :
10. Nomor HP/WA :
11. Data Orang Tua/Wali :
a. Ayah
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Ibu
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
III. TUJUAN

Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan ini agar
dapat meringankan dan membantu kami dalam membiayai program kuliah kami di
Institut Teknologi Dan Bisnis Indragiri.

IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON

Sehubungan dengan adanya penerimaa Bantuan Sosial Pendidikan untuk Program

S1 Tahun 2023, kami bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan Sosial
Pendidikan kepada Bapak sebesar Rp....................................

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :

a. Biaya kuliah untuk 2 semester : Rp.

b. Biaya Praktikum…(kkn/toefl) : Rp.
c. Biaya Buku, Fotocopy, diklat, : Rp.
d. Dan seterusnya : Rp.

Jumlah : Rp.................................
Terbilang: ............................................................
IV. DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI EKONOMI PEMOHON

Silahkan ceritakan tentang kondisi ekonomi keluarga. Misal, pekerjaan orangtua

dan penghasilan orang tua. tulisan arial 12 dan rata kanan kiri

V. PENUTUP

Demikian proposal ini kami ajukan dengan harapan dapat dipertimbangkan dan
disikapi sebagai mana mestinya. Atas perhatian dan kebijaksanaan dari Pemerintah
Provinsi Riau, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

.............................................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/ Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Dan Bisnis Indragiri
6. Jurusan/Prodi : Manajemen
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwasannya menerima dan tidak akan menuntut

hasil seleksi penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan
Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, Tgl, Bulan 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan : Institut Teknologi Dan Bisnis Indragiri
6. Jurusan/Prodi : Manajemen
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang

disampaikan dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar
dan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan
adanya pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan
tanpa paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat,Tgl, Bulan 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/ Tanggal Lahir :
3. Alamat Lengkap :
4. Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Dan Bisnis Indragiri
5. Jurusan/Prodi : Manajemen
6. Semester :
7. NIM :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau
sedang menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari
sumber/lembaga/instansi/yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh
kesadaran dan bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi
apabila dikemudan hari saya terbukti menerima beasiswa dari
sumber/lembaga/instansi/yayasan manapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Rengat, Februari 2023

Mengetahui,
Pemohon Rektor Institut Teknologi Dan Bisnis Indragiri

Materai 10.000

......................................... H. Raja Marwan Indra Saputra, S.E., M.Si

NIM : NIDN : 1001076806