Pasir Pangaraian, 23 Maret 2020

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu berkas) GUBERNUR RIAU
Hal : Permohonan Bantuan Sosial cq.Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Pendidikan S1 Tahun 2020 Sekertariat Daerah Prov. Riau
Di
Pekanbaru

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lisa Sri Ayu Lestari
Tempat Tanggal Lahir : Langga Payung, 22 Juli 1999
Alamat : RT.021 RW.005 Desa Bangun Jaya
Kec. Tambusai Utara Kab. Rokan Hulu
Perguruan Tinggi : Universitas Pasir Pangaraian
No.Hp : 0822-7485-1728

Sehubungan dengan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial

Pendidikan untuk program S1 Tahun 2020, kami bermaksud mengusulkan
permohonan kepada bapak untuk dapat menerima kami sebagai salah satu calon
penerima bantuan sosial pendidikan tersebut, adapun biaya yang kami terima akan
kami gunakan untuk menyelesaikan pendidikan kami di Universitas Pasir
Pangaraian.
Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya:
a. Biaya Kuliah 2 Semester : Rp. 4.000.000
b. Biaya Buku,Foto Copy dan Print : Rp. 1.500.000
c. Pembayaran Pembangunan : Rp. 3.000.000
d. Biaya Pratikum : Rp. 1.500.000
Jumlah : Rp. 10.000.000
Terbilang : Sepuluh Juta Rupiah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini kami lampirkan kelengkapan
persyaratan sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy KK
3. Surat keterangan Aktif kuliah
4. Foto Copy KTM (dilegalisir perguruan tinggi)
5. Surat tidak menuntut hasil seleksi bermatrai 6000
6. Surat pernyataan keabsahan data bermatrai 6000
7. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak
lain.
8. Surat Rekomendasi BDT
 9. Ijazah SD, SMP, dan SMK
10.Pas foto 4x6 sebanyak 2 lembar.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan

terimakasih.

Mengetahui, Hormat Kami

Kepala Desa/Kelurahan, Pemohon

( ) (Lisa Sri Ayu Lestari)

)
Ketua RW

( )

Ketua RT

( )
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PENDIDIKAN

I. Latar Belakang
Dalam GBHN ditegaskan bahwa hakikat pembangunan nasional adalah pembangunan manusia
seutuhnya. Keberhasilan pembangunan tidak lagi diukur dari segi ekonomi semata, namun sejauh
mana pembangunan itu biasa meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia (SDM), karena di
inventaris pada aspek manusia sebagai modal dasar sangat didahulukan, dengan dikeluarkannya UU
No. 32 Tahun 2004 tentang otonomi daerah dan perimbangan keuangan pusat dan daerah maka
diharapkan untuk pembangunan daerah lebih memperhatikan prinsip pemeratan dan pendidikan serta
memperhatikan pembinaan dan pengelola yang baik dan profesional.
Berdasarkan realita dan alasan diatas, maka menjadi kewajiban bagi putera putri daerah untuk
mengisi pembangunan dengan pengetahuan yang didapat dari lembaga pendidikan. Oleh karena itu,
kami sebagai putra putri Daerah Provinsi Riau tidak terlepas dan perlu mendapat perhatian dan
bantuan dari pemerintah Provinsi Riau sebagai konsekuensi pembangunan dibidang pendidikan.

II. Identitas Lengkap

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : Lisa Sri Ayu Lestari
2. NIK : 1406096208990006
3. Tempat/Tanggal Lahir : Langga Payung, 22 Juli 1999
4. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : Universitas Pasir Pangaraian
6. Jurusan : Manajemen
7. Semester : Empat (4)
8. NIM : 1825038
9. Alamat : RT.021 RW.005 Desa Bangun Jaya
Kec. Tambusai Utara Kab. Rokan Hulu
10.Nomor Hp/wa : 0822 7485 1728
11.Data Orang Tua/Wali :
a. Ayah :
Nama : Mardiono
NIK : 1406091205540005
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.021 RW.005 Desa Bangun Jaya
Kec. Tambusai Utara Kab. Rokan Hulu
b. Ibu :
Nama : Rosmawati
NIK : 1406094610570001
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT.021 RW.005 Desa Bangun Jaya
Kec. Tambusai Utara Kab. Rokan Hulu

III. Tujuan
Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan ini agar dapat
meringankan dan membantu kami dalam membiayai program kuliah kami di Universitas Pasir
Pangaraian.

IV. Rincian Anggaran Yang Dimohon

 Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan untuk Program S1 Tahun
2020, kami bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan Sosial Pendidikan kepada Bapak sebesar
Rp.12.300.000.-
Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
a. Iuran 2x Semester : Rp. 4.000.000
b. Uang Buku, Foto copy, Print : Rp. 1.500.000
c. Pembayaran Pembangunan : Rp. 3.000.000
d. Pratikum : Rp. 1.500.000
Jumlah : Rp. 10.000.000
Terbilang : Sepuluh Juta Rupiah

V. Diskripsi Singkat Tentang Kondisi Ekonomi Pemohon

Saya tinggal di desa bangun jaya sejak kecil dari saya SD-Kuliah saat ini, saya 4 bersaudara
dalam keluarga saya adalah anak kedua, saya mempunyai satu kakak dan dua adik, kakak saya sudah
menikah jadi sekarang orang tua saya membiaya saya dan adik saya kuliah. Ayah saya hanya seorang
pekerja bengkel biasa yang gajinya tidak menentu per bulannya kurang lebih Rp. 1.000.000 belum
lagi ditambah banyaknya pesaingdi sekitar rumah , sedangkan ibu saya adalah seorang ibu rumah
tangga yang tidak memiliki pekerjaan, orang tua saya tidak memiliki hewan peliharaan
sapi,kambing dll, dan kami pun sama sekali tidak mempunyai kebun baik itu kebun karet,sawit,dll .
somoga bapak/ibu dapat memberikan bantuan terhadap saya, dan dengan adanya beasiswa ini saya
berharap dapat mengurangi beban keluarga saya untuk membantu membiayai kuliah saya.
VI. Penutup
Demikian proposal ini saya ajukan dengan harapan dapat dipertimbangkan dan disikapi
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kebijaksanaan bapak, saya ucapkan terima kasih, semoga
allah senantiasa melimpahkan rahmatnya kepada kita semua. Amin.

Hormat Saya

(Lisa Sri Ayu Lestari)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Lisa Sri Ayu Lestari

2. NIK : 1406096208990006
3. Tempat/Tanggal Lahir : Langga Payung, 22 Juli 1999
4. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
5. Perguruan : Universitas Pasir Pangaraian
6. Jurusan : Manajemen
7. Semester : Empat (4)
8. NIM : 1825038
9. Alamat : RT.021 RW.005 Desa Bangun Jaya
Kec. Tambusai Utara Kab. Rokan Hulu

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi
penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Provinsi Riau.

Pasir Pangaraian , 23 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan

(Lisa Sri Ayu Lestari)

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Lisa Sri Ayu Lestari

2. NIK : 1406096208990006
3. Tempat/Tanggal Lahir : Langga Payung, 22 Juli 1999
4. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
5. Perguruan : Universitas Pasir Pangaraian
6. Jurusan : Manajemen
7. Semester : Empat (4)
8. NIM : 1825038
9. Alamat : RT.021 RW.005 Desa Bangun Jaya
Kec. Tambusai Utara Kab. Rokan Hulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan dalam
seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu kesatuan yang tidak
terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas informasi yang disampaikan,
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan
dari pihak lain untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pasir Pangaraian, 23 Maret 2020

Yang membuat pernyataan

Matrai 6000

( Lisa Sri Ayu Lestari )

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama Lengkap : Lisa Sri Ayu Lestari

2. NIK : 1406096208990006
3. Tempat/Tanggal Lahir : Langga Payung, 22 Juli 1999
4. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
5. Perguruan : Universitas Pasir Pangaraian
6. Jurusan : Manajemen
7. Semester : Empat (4)
8. NIM : 1825038
9. Alamat : RT.021 RW.005 Desa Bangun Jaya
Kec. Tambusai Utara Kab. Rokan Hulu

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau sedang menerima
beasiswa atau bantuan pendidikan dari pihak lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasir Pangaraian, Maret 2020

Mengetahi,
Dekan Fakultas Ekonomi
Tertanda,

(Lisa Sri Ayu Lestari) (Arrafiqur Rahman,SE. MM)

NIDN. 1018108502.

PROPOSAL
BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN MAHASISWA KURANG MAMPU

Oleh :
Nama : Lisa Sri Ayu Lestari
Nim : 1825038
Fakultas : Ekonomi
Program Studi : Manajemen
Semester : IV

UNIVERSITAS PASIR PANGARAIAN

TAHUN 2020