SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

MENERIMA BEASISWA UNTUK MAHASISWA BERPRESTASI TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROLLY YANUR

NIM : 1714401D360
Nama Perguruan Tinggi : AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB KOTIM
No. Handphone : 081257915773
Jumlah Dana Beasiswa : RP.4.000.000,-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia menerima beasiswa untuk mahasiswa berprestasi sebesar Rp 4.000.000,- (Empat Juta
Rupiah) dengan mekanisme penyaluran dengan 2 (Dua) Tahap.
2. Saya bersedia menerima penyaluran beasiswa untuk mahasiswa berprestasi pada Tahap I (Pertama)
sebesar Rp. 2.700.000,- (Dua Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah).
3. Saya bersedia menerima penyaluran beasiswa untuk mahasiswa berprestasi pada Tahap II (Kedua)
sebesar Rp 1.300.000,- (Satu Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah).
4. Saya bersedia mempergunakan beasiswa mahasiswa berprestasi pada Tahap I (Pertama) sebesar Rp.
2.700.000,- untuk membayar keperluan kuliah.
5. Saya bersedia menyampaikan Laporan penggunaan beasiswa mahasiswa berprestasi beserta
menyampaikan bukti-bukti penggunaan beasiswa tersebut sebanyak rangkap 2 (Dua) ke Dinas
Pendidikan.
6. Apabila saya belum menyampaikan Laporan penggunaan beasiswa untuk mahasiswa berprestasi
beserta menyampaikan bukti-bukti yang sah ke Dinas Pendidikan, maka saya siap tidak menerima
dan tidak menuntut penyaluran beasiswa pada Tahap II (Kedua).

SAMPIT,18 MARET 2019

Penerima Beasiswa Mahasiswa Berprestasi

Tahun 2019
Materai 6000
Ttd

ROLLY YANUR
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)
MENERIMA BEASISWA UNTUK MAHASISWA KURANG MAMPU TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROLLY YANUR

NIM : 1714401D360
Nama Perguruan Tinggi : AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB KOTIM
No. Handphone :
Jumlah Dana Beasiswa : Rp. 4.000.000,-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia menerima beasiswa untuk mahasiswa Kurang Mampu sebesar Rp
4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) dengan mekanisme pencairan dengan 2 (Dua) Tahap.
2. Saya bersedia menerima penyaluran beasiswa untuk mahasiswa Kurang Mampu pada
Tahap I (Pertama) sebesar Rp. 2.700.000,- (Dua Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah).
3. Saya bersedia menerima penyaluran beasiswa untuk mahasiswa Kurang Mampu pada
Tahap II (Kedua) sebesar Rp 1.300.000,- (Satu Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah).
4. Saya bersedia mempergunakan beasiswa mahasiswa Kurang Mampu pada Tahap I
(Pertama) sebesar Rp …………………… untuk membayar keperluan kuliah.
5. Saya bersedia menyampaikan Laporan penggunaan beasiswa mahasiswa Kurang
Mampu beserta menyampaikan bukti-bukti penggunaan beasiswa sebanyak rangkap 2 (Dua)
tersebut ke Dinas Pendidikan.
6. Apabila saya belum Menyampaikan Laporan penggunaan beasiswa untuk mahasiswa
Kurang Mampu beserta menyampaikan bukti-bukti penggunaan ke Dinas Pendidikan, maka saya
siap tidak menerima dan tidak menuntut penyaluran beasiswa pada Tahap II (Kedua).

Sampit ,18 Maret 2019

Penerima Beasiswa Mahasiswa Kurang
Mampu Tahun 2019
Materai 6000
Ttd

ROLLY YANUR