SURAT PERMOHONAN BEASISWA BIDIK MISI

Nomor : -
Perihal : Permohonan untuk mendapatkan Beasiswa Bidik Misi Unpad

Kepada Yth.
Rektor Universitas Padjadjaran
u.p. Ketua UPT SMUP Unpad
Jl. Dipati Ukur No. 35 Bandung 40132

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Nomor Induk Siswa :
Jenis kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Asal Sekolah :
Alamat :

Bersama ini saya mengajukan permohonan Beasiswa Bidik Misi masuk Universitas
Padjadjaran tahun 2010/2011 dengan lampiran sebagai berikut :

1. Formulir pendaftaran dan dilengkapi dengan pas foto berwarna ukuran 3x4
sebanyak 1 (satu) lembar;
2. Surat Rekomendasi dan pernyataan bertanggungjawab penuh terhadap
kebenaran semua berkas dari Kepala Sekolah;
3. Surat pengantar kepala sekolah dan daftar calon peserta yang akan mengikuti
beasiswa bidik misi.
4. Fotokopi Kartu Tanda Siswa (KTS) / Kartu Siswa atau yang sejenis sebagai
bukti siswa aktif;
5. Surat keterangan tentang peringkat siswa di kelas yang disahkan (legalisasi)
oleh kepala sekolah;
6. Fotokopi raport semester 1 s/d 5 (bagi kelas reguler) atau semester 1 s/d 3
(bagi kelas akselerasi) disertai surat keterangan tentang peringkat siswa di
kelas yang disahkan (legalisasi) oleh kepala sekolah;
7. Fotokopi sertifikat/piagam/bukti pendukung prestasi ko kulikuler dan ektra
kurikuler terbaik yang disahkan (legalisasi) oleh kepala sekolah;
8. Fotokopi Kartu Keluarga Miskin/Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM);
9. Fotokopi Kartu Keluarga;
10. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dari orang tua/wali.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada
informasi yang tidak benar, saya siap dinyatakan gugur dan tidak dapat diikutsertakan
pada tahapan seleksi selanjutnya. Terima kasih.

....................,...................... 2010
Mengetahui, Pemohon,
Orang tua/wali,

..................................... .............................................