PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 11 KOTA SUKABUMI
Akrditasi A (Amat Baik)
SK. No. 02.00/534/BAP-Sm/XI/2010
Jalan Lettu Bakri No. 14 Sukaubmi – Jawa Barat, 43131

BERITA ACARA PEMANGGILAN ORANG TUA

NO : …………………………………………

Bahwa pada hari ini……………………….tanggal………………………..bulan………………………….. tahun ……………………………..

pukul…………….…. s / d pukul………..…………, telah datang orang tua / wali murid dari :

Nama : ………………………………………………….
Kelas : ………………………………………………….
NIS / NISN : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Untuk membicarakan masalah perkembangan pendidikan anak tersebut di atas, dengan orang tua/wali siswa
demi kelancaran dan perkembangan dalam proses belajar disekolah.
Hasil yang didapat adalah :

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian berita acara ini di buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan atau paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.

Bayat, ………………………2019
Guru Bimbingan dan Konseling, Orang tua / wali siswa,

……………………………………… ………………………………………

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Hema Hujaemah, M.Pd.

NIP. 19750101 200012 2 003
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 11 KOTA SUKABUMI
Akrditasi A (Amat Baik)
SK. No. 02.00/534/BAP-Sm/XI/2010
Jalan Lettu Bakri No. 14 Sukaubmi – Jawa Barat, 43131

BERITA ACARA PENYERAHAN SISWA KEPADA ORANG TUA / WALI

Pada hari ini JUM’AT tanggal, 18 Bulan SEPTEMBER, Tahun 2012 Pukul 08.50 Wita,
bertempat di MA NW SAMAWA SUMBAWA BESAR
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ISKANDAR, S.Ag, M.Pd.I

Tempat & tanggal lahir :
Jabatan : KEPALA MA NW SAMAWA
Status dalam hal ini : Perwakilan dari pihak Madrasah
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Pertama

2. N a m a : RAHMA
Tempat & tanggal lahir :
Alamat : LABUHAN SUMBAWA
Status Kekerabatan dengan Siswa : IBU KANDUNG
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Kedua

Dengan Ini menyatakan Bahwa :

a. Pihak Pertama menerangkan bahwa telah melakukan upaya pembinaan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku terhadap siswa atas nama ADITYA NANDA MESA PUTRA kelas: XII ( DUA BELAS ) namun sampai saat ini
belum menampakkan perubahan sikap yang positif, maka pihak pertama menyerahkan siswa tersebut kepada
pihak kedua untuk pembinaan lebih lanjut

b. Pihak Pertama dan Pihak Kedua merangkan bahwa :

• Serah terimah ini didasarkan pada kesepakatan kedua belah pihak ( pihak madrsah dan orang tua /
wali siswa)
• Setelah berita acara ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak serta para saksi, maka siswa yang
bersangutan secara resmi bukan lagi sebagai siswa di MA NW Samawa

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
•

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan di atas, berita acara ini
ditandatangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan para Saksi.