I.

Berangkat dari

:

……………………………………………………..

Pada tanggal

:

……………………………………………………..

Ke

:

……………………………………………………..

(tempat kedudukan)

Di Stempel Dinas
Kabupaten/Kota dan Tanda
Tangan Pejabat Dinas
Kab/Kota

Di Cetak 5 Rangkap

II.

Tiba di

Berangkat dari

:

……………………………………………………..

Pada tanggal :…………………………………………………

Ke

:

……………………………………………………..

Kepala

Pada tanggal

:

……………………………………………………..

Kepala

:

……………………………………………………..

Berangkat dari

:

……………………………………………………..

Pada tanggal :…………………………………………………

Ke

:

……………………………………………………..

Kepala

Pada tanggal

:

……………………………………………………..

Kepala

:

……………………………………………………..

Berangkat dari

:

……………………………………………………..

Pada tanggal :…………………………………………………

Ke

:

……………………………………………………..

Kepala

Pada tanggal

:

……………………………………………………..

Kepala

:

……………………………………………………..

III. Tiba di

IV. Tiba di

V.

:…………………………………………………

:…………………………………………………

:…………………………………………………

:…………………………………………………

:…………………………………………………

:…………………………………………………

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
telah dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Tiba kembali di ……………………………………
(Tempat kedudukan)
Pejabat yang memberi perintah

Pejabat yang memberi perintah.

Di Stempel Dinas
Kabupaten/Kota dan Tanda
Tangan Pejabat Dinas Kab/Kota

VI.Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (angka C lampiran Surat

Edaran

Menteri

Keuangan

tanggal

30

April

1984

No.

:

B.296/MKI/4/74/629/IV/1974/300.X)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful