I. Berangkat dari : ……………………………………………………..

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ……………………………………………………..
Ke : ……………………………………………………..

Di Stempel Dinas
Kabupaten/Kota dan Tanda
Di Cetak 5 Rangkap Tangan Pejabat Dinas
Kab/Kota

II. Tiba di :………………………………………………… Berangkat dari : ……………………………………………………..

Pada tanggal :………………………………………………… Ke : ……………………………………………………..
Kepala :………………………………………………… Pada tanggal : ……………………………………………………..

Kepala : ……………………………………………………..

III. Tiba di :………………………………………………… Berangkat dari : ……………………………………………………..

Pada tanggal :………………………………………………… Ke : ……………………………………………………..

Kepala :………………………………………………… Pada tanggal : ……………………………………………………..

Kepala : ……………………………………………………..

IV. Tiba di :………………………………………………… Berangkat dari : ……………………………………………………..

Pada tanggal :………………………………………………… Ke : ……………………………………………………..
Kepala :………………………………………………… Pada tanggal : ……………………………………………………..

Kepala : ……………………………………………………..

V. Tiba kembali di …………………………………… Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) telah dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pejabat yang memberi perintah kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah.

Di Stempel Dinas
Kabupaten/Kota dan Tanda
Tangan Pejabat Dinas Kab/Kota

VI.Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (angka C lampiran Surat
Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1984 No. : B.296/MKI/4/74/629/IV/1974/300.X)