Hal : Permohonan Orang Tua  

                                                               ....................., .. ................. 2013

                                                                                                                 Kepada Yth,
                                                                                                                 Kepala Sekolah .......................
                                                                                                                 Jl. .......................
                                                                                                                     .......................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami orang tua siswa dari,

Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Sekolah Asal :
Kelas :
No. Induk :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah dari .......................(nama

sekolah)....................... untuk diterima di .......................(nama sekolah) ....................... Dengan alasan :
agar dekat dengan domisili keluarga/ rumah tinggal.

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, kiranya dapat diterima di sekolah yang Bapak/ Ibu Pimpin
dan atas perhatiannya kami ucapakan terima kasih.

                                                                                                                            Hormat kami,
                                                                                                                     Orang tua/ wali siswa,

                                                                                                                   ( .................................)