YAYASAN DEWI LAUT “PENGASIH”

SD DEWI LAUT BITUNG

Jl. Piere Tendean, Kel. Manembo – nembo Kec. Matuari¸ Kota Bitung

FORMULIR PENDATAAN KEMBALI ANAK DIDIK

TAHUN AJARAN 2017-2018
A. IDENTITAS ANAK DIDIK
1. Nama Anak :……………………………………………………................
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………................
b. Nama Panggilan : ……………………………………………………................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yg tdk perlu )
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………................
4. Alamat Rumah
a. Jalan : ……………………………………………………................
……………………………………………………................
b. Desa / Kelurahan : ……………………………………………………................
c. Kecamatan : ……………………………………………………................
d. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………................
e. Propinsi : ……………………………………………………................
5. Agama : ……………………………………………………................
6. Kewarganegaraan : ……………………………………………………................
7. Anak keberapa : ……………………………………………………................
8. Jumlah Saudara Kandung : ……………………………………………………................
9. Jumlah Saudara Tiri : ……………………………………………………................
10. Jumlah Saudara Angkat : ……………………………………………………................
11. Anak yatim/ piatu / yatim piatu : ……………………………………………………................
12. Bahasa sehari-hari dirumah : ……………………………………………………................
13. Golongan Darah : ……………………………………………………................
14. Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………................
……………………………………………………................
15. Imunisasi yang pernah : ……………………………………………………................
……………………………………………………................
16. Ciri-ciri khusus : ……………………………………………………................

B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI

1. Ayah kandung / tiri / angkat / wali
a. Nama : ……………………………………………………................
b. Tempat dan Tanggal lahir : ……………………………………………………................
c. Agama : ……………………………………………………................
d. Kewarganegaraan : ……………………………………………………................
e. Pendidikan : ……………………………………………………................
f. Pekerjaan ; ……………………………………………………................
g. Alamat dan nomor telepon : ……………………………………………………................
- rumah : ……………………………………………………................
……………………………………………………................
- kantor : ……………………………………………………................

2. Ibu kandung / tiri / angkat / wali

a. Nama : ……………………………………………………................
b. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………................
c. Agama : ……………………………………………………................
d. Kewarganegaraan : ……………………………………………………................
e. Pendidikan : ……………………………………………………................
f. Pekerjaan : ……………………………………………………................
g. Alamat dan nomor telepon : ……………………………………………………................
- Rumah / Kantor : ……………………………………………………................