TAHUN AJARAN 2017-2018 A. IDENTITAS ANAK DIDIK 1. Nama Anak :……………………………………………………................ a. Nama Lengkap : ……………………………………………………................ b. Nama Panggilan : ……………………………………………………................ 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yg tdk perlu ) 3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………................ 4. Alamat Rumah a. Jalan : ……………………………………………………................ ……………………………………………………................ b. Desa / Kelurahan : ……………………………………………………................ c. Kecamatan : ……………………………………………………................ d. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………................ e. Propinsi : ……………………………………………………................ 5. Agama : ……………………………………………………................ 6. Kewarganegaraan : ……………………………………………………................ 7. Anak keberapa : ……………………………………………………................ 8. Jumlah Saudara Kandung : ……………………………………………………................ 9. Jumlah Saudara Tiri : ……………………………………………………................ 10. Jumlah Saudara Angkat : ……………………………………………………................ 11. Anak yatim/ piatu / yatim piatu : ……………………………………………………................ 12. Bahasa sehari-hari dirumah : ……………………………………………………................ 13. Golongan Darah : ……………………………………………………................ 14. Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………................ ……………………………………………………................ 15. Imunisasi yang pernah : ……………………………………………………................ ……………………………………………………................ 16. Ciri-ciri khusus : ……………………………………………………................
B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI
1. Ayah kandung / tiri / angkat / wali a. Nama : ……………………………………………………................ b. Tempat dan Tanggal lahir : ……………………………………………………................ c. Agama : ……………………………………………………................ d. Kewarganegaraan : ……………………………………………………................ e. Pendidikan : ……………………………………………………................ f. Pekerjaan ; ……………………………………………………................ g. Alamat dan nomor telepon : ……………………………………………………................ - rumah : ……………………………………………………................ ……………………………………………………................ - kantor : ……………………………………………………................
2. Ibu kandung / tiri / angkat / wali
a. Nama : ……………………………………………………................ b. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………................ c. Agama : ……………………………………………………................ d. Kewarganegaraan : ……………………………………………………................ e. Pendidikan : ……………………………………………………................ f. Pekerjaan : ……………………………………………………................ g. Alamat dan nomor telepon : ……………………………………………………................ - Rumah / Kantor : ……………………………………………………................