FORMULIR PENDAFTARAN PAUD PERMATA HATI

TAHUN AJARAN 2023 / 2024

A. IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didik : …………………………………………………….
a. Nama Lengkap : …………………………………………………….
b. Nama Panggilan : …………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………….
3. Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………….
4. Alamat Lengkap : …………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
7. Anak Keberapa : …………………………………………………….
8. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………….
9.
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. AYAH
a. Nama : …………………………………………………….
b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
c. Agama : …………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….
f. Alamat : …………………………………………………….
g. No. Tlp : …………………………………………………….
2. IBU
a. Nama : …………………………………………………….
b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
c. Agama : …………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….
f. Alamat : …………………………………………………….
g. No. Tlp : …………………………………………………….
DTO
ORANGTUA/WALI

Melampirkan :

 Foto Copy Akta Kelahiran 2 Lembar

 Foto Copy Kartu Keluarga 2 Lembar