TAHUN PELAJARAN….../……….
A. KETERANGAN MURID
1. Nama Murid : a. Lengkap : …………………………………….............
b. Panggilan : …………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan *)
3. Kelahiran : a. Tempat : ……………………………………………..
b. Tanggal : ……………………………………………..
4. Agama : ……………………………………………..
5. Kewarganegaraan : …………………………………………….
6. Anak Ke : …………………………………………….
7. Jumlah Saudara : a.Kandung : ……………………………………………..
b. Tiri : ……………………………………………..
c. Angkat : ……………………………………………..
8. Bahasa sehari-hari : ……………………………………………..
9. Keadaan Jasmani
a. Berat Badan : ……………………………………………..
b. Tinggi Badan : ……………………………………………
c. Golongan Darah : ……………………………………………..
d. Penyakit yg pernah di derita : …………………………………………......
10. Alamat dan Nomor Telepon : ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Telp. ………………………………………..
11. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama *)
12. Jarak tempat tinggal kesekolah : ……………………………………………..
C. PERKEMBANGAN MURID
1. Pendidikan sebelumnya
a. Masuk menjadi murid baru tingkat : ………………………………………………..
b. Asal Murid : RumahTangga/Taman Kanak-kanak **)
c. Alamat : …………………………………………………
d. Tanggal dan no. STTB : ………………………………………………...
2. Pindahan dari sekolah lain : ………………………………………………..
a. Nama sekolah Asal : ………………………………………………..
b. Dari Tingkat : …………………………………………………
3. a. Diterima Tanggal : …………………………………………………
b. Di Tingkat : …………………………………………………
Cirebon, ………………………….2021
Mengetahui,
Kepala SD Kinderfield, Orang tua/Wali Murid,