BUKU INDUK PESERTA DIDIK

Nomor Induk : ............. Tahun Masuk : …………….

A.  KETERANGAN SISWA

     1.  Nama Siswa :   a.  Lengkap :    ...........................
              b.  Panggilan      :    ...........................
     2.  Jenis Kelamin         :    Laki-laki/Perempuan*)
     3.  Kelahiran     : a.  Tanggal   :    ........................... Pas foto (3x4)

b.  Tempat   :    ...........................

     4.  Agama                     :    ...........................
     5.  Kewarganegaraan        :    WNI/WNA Keturunan
     6.  Jumlah Saudara  : a.  Kandung   :    ...........................
                          b.  Tiri           :    ...........................
                                c.  Angkat   :    ...........................
     7.  Bahasa sehari-hari di keluarga      :    ...........................
     8.  Keadaan Jasmani  a.  Berat Badan  :    ........................ kg
                                    b.  Tinggi Badan :    ........................ cm
                                       c.  Gol. Darah    :    ............................
                                   d.  Penyakit yang
                                         pernah diderita  :    ............................
     9.  Alamat dan No. Telepon :    ............................
    10. Bertempat tinggal pada  :    Orangtua/menumpang/asrama*)

B.  KETERANGAN ORANG TUA/WALI SISWA

     Orangtua Kandung
     a.  Nama   a) Ayah            :    ............................
                                      b) Ibu :    ............................
     b.  Pendidikan terakhir a) Ayah :    ............................
                                       b) Ibu :    ............................
     c.  Pekerjaan               a) Ayah :    ............................
                                       b) Ibu :    ............................
     d.  Wali Siswa (jika mempunyai)
          a) Nama :    ............................
          b) Hubungan keluarga        :    ............................
          c) Pendidikan  :    ............................
          d) Pekerjaan              :    ............................

C.  PERKEMBANGAN SISWA

     1.  Pendidikan sebelumnya
          a.  Masuk menjadi siswa baru kelas I
              a) Asal siswa        :    Rumah Tangga/TK*)
              b) Nama TK           :    ............................
              c) Alamat               :    ............................
              d) Tanggal dan nomor surat keterangan:    ............................
          b.  Pindahan dari sekolah lain (Mutasi)
              a) Nama sekolah asal :    ............................
              b) Dari kelas :    ............................
          c.  a) Diterima tanggal :    ............................
              b) Di kelas  :    ............................
     2.  Prestasi Belajar (di halaman berikutnya)
     3.  Keadaan Jasmani
a Tahun ............... ............... ............... ............... ............... ...............
b Berat badan .......... kg .......... kg .......... kg .......... kg .......... kg .......... kg
c Tinggi badan ......... cm ......... cm ......... cm ......... cm ......... cm ......... cm
d Penyakit ............... ............... ............... ............... ............... ...............
e Kelainan jasmani ............... ............... ............... ............... ............... ...............
    
D. BEA SISWA                     
     Jenis Bea Siswa :    ..............................

E.  MENINGGALKAN SEKOLAH  

     1.  Tamat Belajar
          a. Tahun :    Th. ........ No. STTB/IJAZAH ........
          b. Melanjutkan ke sekolah :    ............ di .............
     2.  Pindah Sekolah
          a. Dari kelas :    ..............................
          b. Ke sekolah :    ..............................
          c. Ke kelas :    ..............................
          d. Tanggal                  :    ..............................
     3.  Keluar Sekolah
          a. Tanggal :    ..............................
          b. Alasan                                       :    ..............................

F.  LAIN-LAIN
     Catatan yang penting                 :    ............................................................
............................................................
............................................................