BUKU INDUK PESERTA DIDIK

NIS : …………………………
NISN : …………………………
NIK : …………………………

A. KETERANGAN PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik pas photo
a. Lengkap : ................................................................... 3x4
b. Panggilan : ...................................................................
1
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Kelahiran
a. Tempat : ...................................................................
b. Tanggal : ...................................................................
4. Agama : ...................................................................
5. Kewarganegaraan : WNI / WNI Keturunan *) pas photo
6. Jumlah Saudara : ...................................................................
3x4
7. Bahasa Sehari-hari di Rumah : ...................................................................
2
8. Golongan Darah : ...................................................................
9. Tanggal diterima / Masuk : ...................................................................
10. Alamat Rumah : ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
pas photo
11. Telepon / HP / WA : ...................................................................
3x4
12. Bertempat Tinggal Pada : ...................................................................
3
13. Jarak ke Sekolah : ...................................................................
Penempatan pas photo 3 x 4 agar tidak bertumpuk pada satu sudut, diisi sesuai
dengan angka satuan nomor urut : Nomor urut 1. pas photo ditempel pada kotak (1).
Nomor 2 pada kotak nomor (2). Dan seterusnya kembali seperti semula.
B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK
14. Nama Orang Tua Kandung
pas photo
a. Ayah : ...................................................................
3x4
b. Ibu : ...................................................................
15. Pendidikan Tertinggi 4
a. Tempat : ...................................................................
b. Tanggal : ...................................................................
16. Pekerjaan
a. Tempat : ...................................................................
b. Tanggal : ...................................................................
pas photo
17. Wali Peserta Didik
3x4
a. Nama : ...................................................................
b. Hubungan Keluarga : ................................................................... 5
c. Pendidikan Tinggi : ...................................................................
d. Pekerjaan : ...................................................................
C. PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
18. Pendidikan Sebelumnya
a. Masuk Menjadi Peserta Didik Baru Tingkat I
1) Asal Peserta Didik : ..................................................................................................
2) Nama TK / RA : ..................................................................................................
3) Tanggal dan Nomor STTB : ..................................................................................................
b. Pindahan Dari Sekolah Lain
1) Nama Sekolah Asal : ..................................................................................................
2) Dari Tingkat : ..................................................................................................
3) Diterima Tanggal : ..................................................................................................
19. Prestasi Belajar (Halaman Berikut)
20. Keadaan Jasmani

a. Tahun …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..

b. Berat Badan …………. kg …………. kg …………. kg …………. kg …………. kg …………. kg
c. Tinggi Badan ………… cm ………… cm ………… cm ………… cm ………… cm ………… cm
d. Penyakit …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
e. Kelainan Jasmani …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..

D. BEA SISWA / KIP

21. Jenis Bea Siswa / Nomor KIP : ..................................................................................................

E. MENINGGALKAN SEKOLAH
22. Tamat Belajar
a. Tahun Tamat : ..................................................................................................
b. No. Ijazah/STTB : ..................................................................................................
c. Melanjutkan ke Sekolah : ..................................................................................................
23. Pindah Sekolah
a. Dari Tingkat : ..................................................................................................
b. Ke Sekolah : ..................................................................................................
c. Ke Tingkat : ..................................................................................................
d. Tanggal : ..................................................................................................
24. Keluar Sekolah
a. Tanggal : ..................................................................................................
b. Alasan : ..................................................................................................
F. LAIN-LAIN
Catatan yang penting
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