NOMOR INDUK
A. KETERANGAN PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Dididk
2. Jenis Kelamin
3. Kelahiran
4. Agama
5. Kewarganegaraan
6. Jumlah Saudara
7. Bahasa sehari-hari dalam keluarga
8. Keadaan Jasmani
9. Alamat Rumah
10. No. Telepon / HP
11. Bertempat tinggal pada
12. Jarak tempat tinggal ke sekolah
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK
a. Lengkap : ...................................................... 1. Orang Tua Kandung
b. Panggilan : ...................................................... a. Nama a) Ayah : .....................................................
: Laki-laki / Perempuan *) b) Ibu : .....................................................
a. Tempat : ...................................................... b. Pendidikan a) Ayah : .....................................................
b. Tanggal : ...................................................... b) Ibu : .....................................................
: ...................................................... c. Pekerjaan a) Ayah : .....................................................
: WNI / WNA / Keturunan *) b) Ibu : .....................................................
a. Kandung : ......................................................
b. Tiri : ...................................................... 2. Wali Peserta Didik ( Jika ada )
c. Angkat : ...................................................... a. Nama : ....................................................
: ...................................................... b. Hubungan Keluarga : ....................................................
a. Berat badan : ...................................................... c. Pendidikan Tertinggi : ....................................................
b. Tinggi badan : ...................................................... d. Pekerjaan : ....................................................
c. Gol. Darah : A / B / O / AB / / *)
d. Penyakit yang
pernah diderita: ....................................................
Pas Foto Pas Foto
: .....................................................
3x4 3x4
.....................................................
: .....................................................
: Orang tua/ Wali / Asrama
/Menumpang *)
*) lingkari yang sesuai.
: .....................................................
C. PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK 1. Tamat belajar
a. Tahun Pelajaran : .........................................................
1. Pendidikan Sebelumnya : b. Nomor/Tgl. Surat Keterangan : .........................................................
a. Masuk menjadi peserta didik baru c. Melanjutkan ke Lembaga : .........................................................
a) Asal Peserta Didik : .........................................................
b) Nama Lembaga : .........................................................
2. Pindah Lembaga
c) Alamat Lembaga : .........................................................
a. Dari kelompok umur : .........................................................
.........................................................
b. Ke Lembaga : .........................................................
c. Tingkat Kelompok Umur : .........................................................
b. Pindah dari lembga lain
d. Tanggal Pindah : .........................................................
a) Nama Lembaga : .........................................................
b) Alamat lembaga asal : .........................................................
3. Keluar Lembaga
c) Dari tingkat kelompok umur : .........................................................
a. Tanggal : .........................................................

c. Diterima di lembaga ini b. Sebab / Alasan : .........................................................

a) Pada tanggal : ......................................................... .........................................................
b) Kelompok Umur : .........................................................

E. LAIN – LAIN
2. Prestasi belajar Peserta Didik : (di halaman tersendiri) Catatan Penting :
……………………………………………………………………………………………………………………………
3. Keadaan Jasmani : .........................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………

a. Tahun ……………………………………………………………………………………………………………………………
b. Berat Badan (Kg)
……………………………………………………………………………………………………………………………
c. Tinggi Badan (Cm)
d. Penyakit
……………………………………………………………………………………………………………………………
e. Kelainan Jiwa

D. MENINGGALKAN LEMBAGA INI