PEMERINTAH KABUPATEN ………………

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 …………………
………………………………………………..

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SD ………………
NOMOR : 421.2 / 25 / V / 2023

TENTANG

PANITIA PENYELENGGARA KEGIATAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2022/ 2023

Menimbang : a. Bahwa untuk mengakhiri kegiatan proses belajar mengajar

siswa kelas VI perlu diadakan Penilaian Sumatif Kelas VI.
b. Bahwa untuk menentukan keberhasilan siswa kelas VI dalam
menempuh pembelajaran di sekolah perlu diadakan Penilaian
Sumatif Kelas VI.
c. Agar kegiatan Penilaian Sumatif Kelas VI dapat terlaksana
dengan baik perlu dibentuk susunan kepanitiaan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
2. Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Blora Nomor: 420/
1422/ 2023 tentang Petunjuk teknis penyelenggaraan penilaian
sumatif kriteria kenaikan kelas dan kriteria kelulusan jenjang SD
dan SMP Tahun Ajaran 2022/2023.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk susunan Panitia Penilaian Sumatif Kelas VI seperti
tercantum dalam lampiran I Surat keputusan ini.
Kedua : Panitia segera menyusun program kerja dan jadwal pelaksanaan
kegiatan Penilaian Sumatif Kelas VI melaporkan secara tertulis kepada
kepala sekolah.
Kedua : Segala beban biaya akibat keputusan ini dibebankan pada anggaran yang
relevan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan : ……
Pada tanggal : ……
Kepala SDN ……….

…………………………………..
NIP. .

Tembusan :

1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Mana Saja

2. Pengawas SD ........................................
3. Masing - Masing Guru di Tempat
4. Pertinggal.
Lampiran I : Surat Keputusan Kepala SD Negeri ........................................
Nomor : ... / .... / 20…
Tentang : Susunan Panitia Penilaian Sumatif Kelas VI Tahun Pelajaran 20…/20…

JABATAN KET
No N A M A /NIP
KEDINASAN KEPANITIAAN
1 Teguh Suprayogi Widodo Kepala Sekolah Penanggungjawab
Nip….
2 ………………………. Guru Ketua Panitia
Nip….
3 ………………………. Waka Kurikulum Sekretaris
Nip….
4 ………………………. Bendahara Bendahara
Nip….
5 ………………………. Tata Usaha Konsumsi
Nip….
6 ………………………. Guru Anggota
Nip….
7 ………………………. Guru Anggota
Nip….
8 ………………………. Guru Anggota
Nip….
9 ………………………. Guru Anggota
Nip….
10 ………………………. Guru Anggota
Nip….
11 ………………………. Guru Anggota
Nip….
12 ………………………. Guru Anggota
Nip….
13 ………………………. Guru Anggota
Nip….
14 ………………………. Guru Anggota
Nip….
15 ………………………. Guru Anggota
Nip….

Ditetapkan : ………………….
Pada tanggal : ……………. 20….
Kepala SD Negeri
........................................

……………………………..
NIP. …
Lampiran II : Surat Keputusan Kepala SD Negeri ........................................
Nomor : …../ … / 20..
Tentang : Susunan Pengawas Penilaian Sumatif (US) Kelas VI Tahun Pelajaran
20…./20…

Ruangan Ket
N0 Nama Pengawas Hari dan Tanggal
1 2 3 4
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
1 ------------------------------------ Senin 19 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
2 ------------------------------------ Selasa 20 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
3 ------------------------------------ Rabu 21 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
4 ------------------------------------ Kamis 22 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
5 ------------------------------------ Jumat 23 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
6 ------------------------------------ Sabtu 24 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
7 ------------------------------------ Senin 26 ... 20… √
 ------------------------------------
√
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
8 ------------------------------------ Salasa 27 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
9 ------------------------------------ Rabu 28 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
10 ------------------------------------ Kamis 29 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √

Ditetapkan : ……………………
Pada tanggal : ………….., 20…
Kepala SD Negeri
........................................

……………………………..
NIP. …
Lampiran III : Surat Keputusan Kepala SD Negeri ........................................
Nomor : ……/ … / 20….
Tentang : Penyusun Naskah Soal Penilaian Sumatif Kelas VI Tahun Pelajaran 20…/20….

No Mata Pelajaran Nama Penyusun Soal NIP Ket

----------------------------------- …………………………
1 Agama Kristen
----------------------------------- …………………………
2 PKn ----------------------------------- …………………………

3 Matematika ----------------------------------- …………………………

----------------------------------- …………………………
Bahasa
4 ----------------------------------- …………………………
Indonesia
----------------------------------- …………………………
5 Bahasa Inggris ----------------------------------- …………………………
----------------------------------- …………………………
6 IPA ----------------------------------- …………………………
----------------------------------- …………………………
7 IPS ----------------------------------- …………………………

8 PJOK ----------------------------------- …………………………

9 Senibudaya ----------------------------------- …………………………

10 Prakarya ----------------------------------- …………………………

Ditetapkan : …………………
Pada tanggal : ……………., 20….
Kepala SD Negeri
........................................

……………………………..
NIP. …
Lampiran IV : Surat Keputusan Kepala SD Negeri ........................................
Nomor : ……… / … / 20…..
Tentang : Pemeriksaan Naskah Soal Penilaian Sumatif Kelas VI Tahun Pelajaran
20…/20….

No Mata Pelajaran Korektor Ket

1 Agama Kristen ------------------------------

2 PKn ------------------------------

3 Matematika ------------------------------

4 Bahasa Indonesia ------------------------------

5 Bahasa Inggris ------------------------------

6 IPA ------------------------------

7 IPS ------------------------------

8 PJOK ------------------------------

9 Senibudaya ------------------------------

10 Prakarya ------------------------------

Ditetapkan : ………………….
Pada tanggal : …………., 20…
Kepala SD Negeri
........................................

……………………………..
NIP. …
Lampiran V : Surat Keputusan Kepala SD Negeri ........................................
Nomor : ……… / … / 20…
Tentang : Jadwal Pelaksanaan Penilaian Sumatif Kelas VI Tahun Pelajaran 20…/20….

No Hari dan Tanggal Waktu/Pukul Mata Pelajaran

1 Senin 19 ... 20…. 08.00 – 08.40 Agama Kristen

2 Selasa 20 ... 20…. 08.00 – 08.40 PKn

3 Rabu 21 ... 20…. 08.00 – 08.40 Matematika

4 Kamis 22 ... 20…. 08.00 – 08.40 Bahasa Indonesia

5 Jumat 23 ... 20…. 08.00 – 08.40 Bahasa Inggris

6 Sabtu 24 ... 20…. 08.00 – 08.40 IPA

7 Senin 26 ... 20…. 08.00 – 08.40 IPS

8 Salasa 27 ... 20…. 08.00 – 08.40 PJOK

9 Rabu 28 ... 20…. 08.00 – 08.40 Senibudaya

10 Kamis 29 ... 20…. 08.00 – 08.40 Prakarya

Ditetapkan : …………………
Pada tanggal : ……………. 20…
Kepala SD Negeri
........................................

……………………………..
NIP. …
Lampiran VI : Surat Keputusan Kepala SD Negeri ........................................
Nomor : …. … / … / 20…
Tentang : Kepanitiaan Penilaian Sumatif Kelas VI Tahun Pelajaran 20…/20…

Susunan Panitia:

1. Penanggung Jawab : ---------------------------

2. Ketua : ---------------------------

3. Sekretaris : ---------------------------

4. Bendahara : ---------------------------

5. Konsumsi : ---------------------------

Seksi-Seksi
a. Pendistribusian Naskah:
1. ……………………
b. Penggandaan Naskah:
1. ---------------------------
2. ---------------------------
c. Administrasi:
1. ---------------------------

Ditetapkan : …………………..
Pada tanggal : …………… 20…
Kepala SD Negeri
........................................

……………………………..
NIP. …