PEMERINTAH KABUPATEN MANA SAJA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI ........................................
Jl……………………………………………..

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SD NEGERI ........................................
NOMOR : ... / .... / 20…

TENTANG

PANITIA PENYELENGGARA KEGIATAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 20…/ 20…

Menimbang : a. Bahwa untuk mengakhiri kegiatan proses belajar mengajar

siswa kelas VI perlu diadakan Ujian Sekolah Kelas VI.
b. Bahwa untuk menentukan keberhasilan siswa kelas VI dalam
menempuh pembelajaran di sekolah perlu diadakan Ujian Sekolah
Kelas VI.
c. Agar kegiatan Ujian Sekolah Kelas VI dapat terlaksana dengan
baik perlu dibentuk susunan kepanitiaan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
2. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia Nomor 01 Tahun 2021 pada Tanggal 1 Februari 2021
tentang Peniadaan Ujian Nasional Dan Ujian Kesetaraan Serta
Pelaksanaan Ujian Sekolah Dalam Masa Darurat Penyebaran
Corona Virus Disease (COVID-19).
3. Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Mana Saja Nomor: B-
…/……/20… tentang Peniadaan Ujian Nasiona.
4. Dan Ujian Kesetaraan Serta Pelaksanaan Ujian Sekolah Dalam
Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (COVID-19)
Berdasarkan kalender akademik SD/SMP/SMA dan SMK tahun
pelajaran 20…./20….

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk susunan Panitia Ujian Sekolah Kelas VI seperti tercantum
dalam lampiran I Surat keputusan ini.
Kedua : Panitia segera menyusun program kerja dan jadwal pelaksanaan
kegiatan Ujian Sekolah Kelas VI melaporkan secara tertulis kepada
kepala sekolah.
Kedua : Segala beban biaya akibat keputusan ini dibebankan pada anggaran yang
relevan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan : ……………
Pada tanggal : ………. Maret 20….
Kepala SD
Negeri ........................................

……………………………..
NIP. …

Tembusan :

1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Mana Saja

2. Pengawas SD ........................................
3. Masing - Masing Guru di Tempat
4. Pertinggal.
Lampiran I : Surat Keputusan Kepala SD Negeri ........................................
Nomor : ... / .... / 20…
Tentang : Susunan Panitia Ujian Sekolah Kelas VI Tahun Pelajaran 20…/20…

JABATAN KET
No N A M A /NIP
KEDINASAN KEPANITIAAN
1 ………………………. Kepala Sekolah Penanggungjawab
Nip….
2 ………………………. Guru Ketua Panitia
Nip….
3 ………………………. Waka Kurikulum Sekretaris
Nip….
4 ………………………. Bendahara Bendahara
Nip….
5 ………………………. Tata Usaha Konsumsi
Nip….
6 ………………………. Guru Anggota
Nip….
7 ………………………. Guru Anggota
Nip….
8 ………………………. Guru Anggota
Nip….
9 ………………………. Guru Anggota
Nip….
10 ………………………. Guru Anggota
Nip….
11 ………………………. Guru Anggota
Nip….
12 ………………………. Guru Anggota
Nip….
13 ………………………. Guru Anggota
Nip….
14 ………………………. Guru Anggota
Nip….
15 ………………………. Guru Anggota
Nip….

Ditetapkan : ………………….
Pada tanggal : ……………. 20….
Kepala SD Negeri
........................................

……………………………..
NIP. …
Lampiran II : Surat Keputusan Kepala SD Negeri ........................................
Nomor : …../ … / 20..
Tentang : Susunan Pengawas Ujian Sekolah (US) Kelas VI Tahun Pelajaran 20…./20…

Ruangan Ket
N0 Nama Pengawas Hari dan Tanggal
1 2 3 4
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
1 ------------------------------------ Senin 19 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
2 ------------------------------------ Selasa 20 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
3 ------------------------------------ Rabu 21 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
4 ------------------------------------ Kamis 22 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
5 ------------------------------------ Jumat 23 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
6 ------------------------------------ Sabtu 24 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
7 ------------------------------------ Senin 26 ... 20… √
------------------------------------
 √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
8 ------------------------------------ Salasa 27 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
9 ------------------------------------ Rabu 28 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
10 ------------------------------------ Kamis 29 ... 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √

Ditetapkan : ……………………
Pada tanggal : ………….., 20…
Kepala SD Negeri
........................................

……………………………..
NIP. …
Lampiran III : Surat Keputusan Kepala SD Negeri ........................................
Nomor : ……/ … / 20….
Tentang : Penyusun Naskah Soal Ujian Sekolah Kelas VI Tahun Pelajaran 20…/20….

No Mata Pelajaran Nama Penyusun Soal NIP Ket

----------------------------------- …………………………
1 Agama Kristen
----------------------------------- …………………………
2 PKn ----------------------------------- …………………………

3 Matematika ----------------------------------- …………………………

----------------------------------- …………………………
Bahasa
4 ----------------------------------- …………………………
Indonesia
----------------------------------- …………………………
5 Bahasa Inggris ----------------------------------- …………………………
----------------------------------- …………………………
6 IPA ----------------------------------- …………………………
----------------------------------- …………………………
7 IPS ----------------------------------- …………………………

8 PJOK ----------------------------------- …………………………

9 Senibudaya ----------------------------------- …………………………

10 Prakarya ----------------------------------- …………………………

Ditetapkan : …………………
Pada tanggal : ……………., 20….
Kepala SD Negeri
........................................

……………………………..
NIP. …
Lampiran IV : Surat Keputusan Kepala SD Negeri ........................................
Nomor : ……… / … / 20…..
Tentang : Pemeriksaan Naskah Soal Ujian Sekolah Kelas VI Tahun Pelajaran 20…/20….

No Mata Pelajaran Korektor Ket

1 Agama Kristen ------------------------------

2 PKn ------------------------------

3 Matematika ------------------------------

4 Bahasa Indonesia ------------------------------

5 Bahasa Inggris ------------------------------

6 IPA ------------------------------

7 IPS ------------------------------

8 PJOK ------------------------------

9 Senibudaya ------------------------------

10 Prakarya ------------------------------

Ditetapkan : ………………….
Pada tanggal : …………., 20…
Kepala SD Negeri
........................................

……………………………..
NIP. …
Lampiran V : Surat Keputusan Kepala SD Negeri ........................................
Nomor : ……… / … / 20…
Tentang : Jadwal Pelaksanaan Ujian Sekolah Kelas VI Tahun Pelajaran 20…/20….

No Hari dan Tanggal Waktu/Pukul Mata Pelajaran

1 Senin 19 ... 20…. 08.00 – 08.40 Agama Kristen

2 Selasa 20 ... 20…. 08.00 – 08.40 PKn

3 Rabu 21 ... 20…. 08.00 – 08.40 Matematika

4 Kamis 22 ... 20…. 08.00 – 08.40 Bahasa Indonesia

5 Jumat 23 ... 20…. 08.00 – 08.40 Bahasa Inggris

6 Sabtu 24 ... 20…. 08.00 – 08.40 IPA

7 Senin 26 ... 20…. 08.00 – 08.40 IPS

8 Salasa 27 ... 20…. 08.00 – 08.40 PJOK

9 Rabu 28 ... 20…. 08.00 – 08.40 Senibudaya

10 Kamis 29 ... 20…. 08.00 – 08.40 Prakarya

Ditetapkan : …………………
Pada tanggal : ……………. 20…
Kepala SD Negeri
........................................

……………………………..
NIP. …
Lampiran VI : Surat Keputusan Kepala SD Negeri ........................................
Nomor : …. … / … / 20…
Tentang : Kepanitiaan Ujian Sekolah Kelas VI Tahun Pelajaran 20…/20…

Susunan Panitia:

1. Penanggung Jawab : ---------------------------

2. Ketua : ---------------------------

3. Sekretaris : ---------------------------

4. Bendahara : ---------------------------

5. Konsumsi : ---------------------------

Seksi-Seksi
a. Pendistribusian Naskah:
1. ……………………
b. Penggandaan Naskah:
1. ---------------------------
2. ---------------------------
c. Administrasi:
1. ---------------------------

Ditetapkan : …………………..
Pada tanggal : …………… 20…
Kepala SD Negeri
........................................

……………………………..
NIP. …