LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN SIAGA
Nama :……………………………………………..
Pangkalan :……………………………………………..
Kwarran :……………………………………………..
Jenis Kelamin :……………………………………………..
No. Gudep :……………………………………………..
NTA :…………………………………………..

No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf

1 Telah menyelesaikan SKU Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka
tingkat Siaga Tata. Siaga atau bukti lainnya:
tgl bln Thn
1. Dilantik Siaga Mula

2. Dilantik Siaga Bantu

3. Dilantik Siaga Tata

Lampirkan Fotocopi SKU dan Asli ditunjukkan
2 Telah memiliki Tanda Serahkan buku / surat keterangan TKK
Kecakapan Khusus untuk Pramuka Siaga :
Pramuka Siaga, sekurang- 1. TKK ……………………………….....................................
kurangnya 4 (Empat) Lulus Ujian
macam dari masing masing
bidang Tanda Kecakapan 2. TKK ……………………………….....................................
Khusus. Lulus Ujian

3. TKK ……………………………….....................................
Lulus Ujian

4. TKK ……………………………….....................................
Lulus Ujian

5. TKK ……………………………….....................................
Lulus Ujian

6. TKK ……………………………….....................................
Lulus Ujian

3 Dapat menunjukkan hasta 1. Hasta Karya 1..............................................................

karya buatannya sendiri ...........................................................................................
sekurang-kurangnya 3 2. Hasta Karya 2..............................................................
(tiga) macam. ...........................................................................................
3. Hasta Karya 3..............................................................
...........................................................................................
Deskripsi terlampir dilampiri foto, asli dibawa

3 Sekurang-kurangnya telah 3 1. Kegiatan .....................................................................

(tiga) kali mengikuti Hari : ...............................................................
kegiatan pramuka siaga Tanggal : ...............................................................
ditingkat ranting, cabang, Tempat : ...............................................................
daerah, nasional atau
internasional 2. Kegiatan .....................................................................
Hari : ...............................................................
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

3. Kegiatan .....................................................................
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat

keterangan dari Kwartir penyelenggara serta
asli ditunjukkan saat penilaian kepada penguji
Catatan :
..................................................................................................

6 Pernah mengikuti 1. Kegiatan .....................................................................

perkemahan sehari Hari : ...............................................................
sekurang-kuranganya 1 Tanggal : ...............................................................
(satu) kali ditingkat gudep, Tempat : ...............................................................
ranting, cabang atau daerah
2. Kegiatan .....................................................................
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

3. Kegiatan .....................................................................
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat

keterangan dari Gudep/Kwartir penyelenggara
serta asli ditunjukkan saat penilaian kepada
penguji
Catatan :
..................................................................................................

5 Pernah mengikuti 1. Kegiatan .....................................................................

perkemahan satu hari Hari : ...............................................................
(persari) Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat

keterangan dari Gudep/Kwartir penyelenggara
serta asli ditunjukkan saat penilaian kepada
penguji
Catatan :
..................................................................................................

6 Dapat menggunakan 1. Ketrampilan Komputer yang dipraktikkan

perangkat computer.
................

Tuban,
Mengetahui, Gudep Tuban …………
Majelis Pembimbing Gugus Ketua,
Ketua,

…………………….. ……………………..
NTA. ……………… NTA. ………………
 LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN PENGGALANG
Nama :……………………………………………..
Pangkalan :……………………………………………..
Kwarran :……………………………………………..
Jenis Kelamin :……………………………………………..
No. Gudep :……………………………………………..
NTA :……………………………………………..

No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf

1 Menjadi contoh yang baik
dalam Pasukan Penggalang,
di rumah, di sekolah dan di
lingkungan pergaulannya,
sesuai dengan satya dan
darma pramuka.
2 Telah menyelesaikan SKU
tingkat Penggalang Terap
Surat pernyataan / keterangan :
1. Dari Orang tua : Ada / tidak*)
2. Dari Kepala Sekolah : Ada / tidak*
3. Dari Ketua RT : Ada / tidak*)
Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka
Penggalang :
tgl bln Thn
1. Penggalang Ramu

2. Penggalang Rakit

3. Penggalang Terap
 No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
3 Telah memiliki Tanda Serahkan buku / surat keterangan TKK
Kecakapan Khusus Pramuka Pramuka penggalang :
Penggalang, sekurang- 1. TKK ……………………………….....................................
kurangnya : Lulus Ujian
5 (sepuluh) macam dari
masing masing bidang 2. TKK ……………………………….....................................
Tanda Kecakapan Lulus Ujian
Khusus.
- 2 (dua) TKK Tk. Utama 3. TKK ……………………………….....................................
- 3 (tiga) TKK Tk. Madya Lulus Ujian

4. TKK ……………………………….....................................
Lulus Ujian

5. TKK ……………………………….....................................
Lulus Ujian

6. TKK ……………………………….....................................
Lulus Ujian

7. TKK ……………………………….....................................
Lulus Ujian

TKK Utama
8. Nama TKK.............................................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

Lulus Ujian Utama

9. TKK Madya
Nama TKK.............................................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

10.TKK Madya
Nama TKK.............................................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

4 Dapat menunjukkan hasta

karya buatannya sendiri 1. Hasta Karya 1..............................................................
sekurang-kurangnya 6 ...........................................................................................
(enam)macam. 2. Hasta Karya 2..............................................................
...........................................................................................
3. Hasta Karya 3..............................................................
...........................................................................................
4. Hasta Karya 4..............................................................
...........................................................................................
5. Hasta Karya 5..............................................................
...........................................................................................
6. Hasta Karya 6..............................................................
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
...........................................................................................

Deskripsi terlampir dan dilampiri foto, asli

dibawa

5 Dapat menggunakan 1. Ketrampilan Komputer yang dipraktikkan

komputer dan dapat
berkomunikasi dengan
salah satu bahasa
internasional 2. Teknologi internet :
Catatan percakapan :

6 Dapat membuat hasta karya Hasta Karya

sekurang – kurangnya 6 1.
(enam) macam 2.
3.
4.
5.
6.
Deskripsi terlampir dilampiri foto, asli dibawa
7 Dapat menggunakan 1. Ketrampilan Komputer yang dipraktikkan
computer, teknologi
informasi minimal internet

8 Dapat berkomunikasi Bahasa yang dikuasai :

menggunakan salah satu Bukti percakpan :
Bahasa internasional Catatan penguji :

Tuban,
Mengetahui, Gudep Tuban …………
Majelis Pembimbing Gugus Ketua,
Ketua,

…………………….. ……………………..
NTA. ……………… NTA. ………………
 LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN PENEGAK
Nama : ……………………………………..
Pangkalan : ……………………………………..
Kwarran : ……………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………..
No. Gudep : ……………………………………..
NTA : ……………………………………..

Tanggal
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik /
Paraf
1 Memahami : 1. Kesaksian tim penguji
- UUD 1945 2. Lembar Wawancara
- UU 12 Th. 2010
- AD dan ART GP

No Syarat Pramuka Garuda
2 Telah menyelesaikan SKU
tingkat Penegak Laksana
3 Menjadi contoh yang baik
dalam gugus depan, di rumah,
di sekolah/perguruan tinggi,
di tempat kerja dan di
masyarakat, sesuai dengan
satya dan darma pramuka.
4 Telah memiliki Tanda
Kecakapan Khusus Pramuka
Penegak, sekurang-kurangnya
9 (sembilan) macam terdiri
dari :
- 5 (lima) TKK Wajib
- 4 (empat) TKK pilihan
gudep
Dari 9 TKK tersebut
- 2 (tiga) TKK Utama
- 3 (lima) TKK Madya
Tanggal
Bukti Fisik /
Paraf
Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka
Penegak :
tgl bln Thn
1. Penegak Bantara
2. Penegak Laksana
Lampirkan fotocopi / Asli ditunjukkan
Fotocopy daftar hadir latihan rutin dalam tiga
bulan terakhir setelah dilantik sebagai Penegak
Laksana
Surat pernyataan / keterangan :
1. Dari Orang tua : Ada / tidak*)
2. Dari Kepala Sekolah/ : Ada / tidak*
Ka Mabigus
3. Dari Ketua RT : Ada / tidak*)
Serahkan buku / surat keterangan TKK
Pramuka Penegak :
1. TKK Utama ...
………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
Lulus Ujian Utama
2. TKK Utama ...
………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
Lulus Ujian Utama
3. TKK Madya...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
4. TKK Madya...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
5. TKK Madya...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
6. TKK ...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
 Tanggal
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik /
Paraf
Lulus Ujian Madya

Lulus Ujian Utama

7. TKK ...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

Lulus Ujian Utama

8. TKK ...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

Lulus Ujian Utama

9. TKK ...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa

Lulus Ujian Madya

Lulus Ujian Utama

5 Pernah mengikuti pertemuan 1. Kegiatan .....................................................................

Pramuka Penegak di tingkat Hari : ...............................................................
ranting, cabang, daerah, Tanggal : ...............................................................
nasional atau internasional
Tempat : ...............................................................

2. Kegiatan .....................................................................
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

3. Kegiatan .....................................................................
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat

keterangan dari Kwartir penyelenggara serta
asli ditunjukkan saat penilaian kepada penguji

6 Pernah tergabung dalam salah 1. Saka :.............................................................

 Tanggal
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik /
Paraf
satu satuan karya pramuka
Pangkalan :.............................................................
No. Anggota :.............................................................

Lampirkan surat keterangan sebagai anggota

dari Pimpinan Saka yang diikuti

7 Aktif menjadi pembantu Nama Pangkalan : ....................................................

pembina di gugus depan
No. Gudep : ....................................................
Tgl mulai aktif : ....................................................
Lampirkan surat keterangan aktif sebagai
pembantu pembina dari gudep dan Surat
Keputusan / Surat Tugas sebagai Pembantu
Pembina Gudep / SK Dewan Ambalan

8 Dapat menggunakan 1. Ketrampilan Komputer yang dipraktikkan

komputer, dan memanfaatkan
teknologi informasi internet

9 Secara aktif menggunakan Bahasa Internasional yang digunakan :

salah satu bahasa
Catatan percakapan :
internasional

10 Dapat menyelenggarakan satu

proyek produktif yang 1. Nama Proyek :.....................................................
bersifat perorangan / bersama 2. Tempat :.....................................................
di gugus depan atau di satuan
karya pramuka 3. Waktu :.....................................................
4. Peserta :.....................................................
5. Biaya :.....................................................
Lampirkan Fotocopi proposal dan laporan
kegiatan yang disahkan oleh Kamabigus /
Pimpinan Saka

11 Dapat membuktikan dirinya Nama Tabungan : ....................................................

sebagai penabung yang rajin
Tempat : ....................................................
dan teratur.
Tgl setoran awal : ....................................................
Lampirkan fotocopy buku tabungan dari Bank
dan perlihatkan buku tabungan asli

12 Mampu menampilkan 1. Seni Budaya

kecakapannya dibidang seni ................................................................................
 Tanggal
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik /
Paraf
budaya dan olahraga atau Ilmu 2. Olahraga
Pengetahuan dan Teknologi di ................................................................................
depan umum 3. Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
................................................................................
(foto kegiatan dan deskripsi kecakapan)

13 Dapat melakukan kegiatan 1. Nama Kegiatan :.....................................................

pembangunan fisik dan atau
2. Tempat :.....................................................
non fisik di lingkungannya
mulai perencanaan, 3. Waktu :.....................................................
pelaksanaan dan penilaian
4. Peserta :.....................................................
5. Biaya :.....................................................
Lampirkan proposal dan laporan kegiatan yang
disahkan oleh pihak berwenang setempat dan
surat keterangan

Tuban,
Mengetahui, Gudep Tuban 16.134
Majelis Pembimbing Gugus Ketua,
Ketua,

………………………….. …………………………
NTA. NTA.

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini tanggal .......................................................

bulan ......................................tahun ...................................... telah dilaksanakan penilaian
Pramuka Garuda Golongan Siaga pada :

1. Nama :……………………………………………..
2. Tempat, tanggal lahir :……………………………………………..
3. Pangkalan :……………………………………………..
4. Kwarran :……………………………………………..
5. Jenis Kelamin :……………………………………………..
6. No. Gudep :………… …………………………………..
7. NTA :……………………………………………..
Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038
Tahun 2017 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim
Penilai menyatakan anggota pramuka sebagaimana tersebut di atas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai
untuk segera mendapatkan tindak lanjut.

……………., ……………………………………. 2022

Tim Penilai
Tanda
No Nama Jabatan Keterangan
Tangan
1. Ketua Kwarran

2. Sekretaris Ketua Gudep

3. Anggota Pembina Gudep

4. Anggota Pembina Gudep

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini tanggal .......................................................

bulan ......................................tahun ...................................... telah dilaksanakan penilaian
Pramuka Garuda Golongan Penggalang pada :

1. Nama :……………………………………………..
2. Tempat, tanggal lahir :……………………………………………..
3. Pangkalan :……………………………………………..
4. Kwarran :……………………………………………..
5. Jenis Kelamin :……………………………………………..
6. No. Gudep :………… …………………………………..
7. NTA :……………………………………………..
Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038
Tahun 2017tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim
Penilai menyatakan anggota pramuka sebagaimana tersebut di atas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai
untuk segera mendapatkan tindak lanjut.

…………….., ……………………………………. 2022

Tim Penilai
Tanda
No Nama Jabatan Keterangan
Tangan
1. Ketua Kwarran

2. Sekretaris Ketua Gudep

3. Anggota Pembina Gudep

4. Anggota Pembina Gudep

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini tanggal .......................................................

bulan ......................................tahun ...................................... telah dilaksanakan penilaian
Pramuka Garuda Golongan Penegak pada :

1. Nama :……………………………………………..
2. Tempat, tanggal lahir :……………………………………………..
3. Pangkalan :……………………………………………..
4. Kwarran :……………………………………………..
5. Jenis Kelamin :……………………………………………..
6. No. Gudep :………… …………………………………..
7. NTA :……………………………………………..
Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038
Tahun 2017 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim
Penilai menyatakan anggota pramuka sebagaimana tersebut di atas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai
untuk segera mendapatkan tindak lanjut.

……….., ……………………………………. 2022

Tim Penilai
Tanda
No Nama Jabatan Keterangan
Tangan
1. Ketua Kwarran

2. Sekretaris Ketua Gudep

3. Anggota Pembina Gudep

4. Anggota Pembina Gudep