PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEWPERAWATAN DAN KEBIDANAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN
KampusA : Jl. P. Diponegoro 17 Tuban (62315) | Telp. (0356) 321287 | Fax. (0356) 333237 |
KampusB : Jl. LetdaSucipto 211 Tuban (62351) | Telp. (0356) 325789 | (0356) 712572

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Ruangan : Nomor Registrasi : Tahun :

IDENTITAS / BIODATA BAYI

Nama Bayi :......................... Tanggal MRS /Jam :...................

Tanggal / Jam Lahir :......................... Dirawat yang ke/Kelas :...................
Jenis Kelamin :......................... Diagnosa Masuk :...................

IDENTITAS / BIODATA ORANG TUA

Nama Ibu :.............................. Nama Ayah :.......................................

Umur :...............................
Suku/bangsa :...............................
Agama :...............................
Pendidikan :...............................
Pekerjaan :...............................
Alamat orang tua :...............................
Nomor Telepon :...............................
Umur :......................................
Suku /bangsa :.......................................
Agama :......................................
Pendidikan :......................................
Pekerjaan :.......................................

RIWAYAT PRANATAL (ANC)

 Jumlah kunjungan :
 Bidan/Dokter :
 Pend-Kes yang didapat :
 HPHT :
 Kenaikan BB selama hamil :
 Komplikasi kehamilan :
 Komplikasi obat :
 Obat-obatan yang didapat :
 Pengobatan yang didapat :
 Riwayat hospitalisasi :
 Golongan darah Ibu hamil :
 Kehamilan direncanakan/tidak:

RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

 Awal persalinan :
 Lama persalinan :
 Komplikasi persalinan :
 Terapi yang diberikan - jenis dan jumlah :
-Lama pemberian :
 Lam antara ruptur vagina san saat partus :
 Jumlah cairan ketuban :
 Anestesi yang diberikan :
 Ada/tidak mekonium :

RIWAYAT KELAHIRAN

 Kala lama II
 Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forceps/vacum extrasi ( )
Caesar ( )
  Tempat melahirkan
Rumah bersalin/RS ( ) Rumah ( ) Tempat lain ( )
 Anastesi yang didapat :
 Obat-obatan :
 Pola FHR (Fetal Health Rate) kala II
 Presentasi : distosi ( ) compoun ( )

RIWAYAT POST NATAL

 Usaha nafas dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( )

 Apgar score menit pertama ( ) menit kelima ( )
 Kebutuhan resusitasi
Jenis :
Lama :
 Adanya trauma lahir ( )
 Adanya narkosis ( )
 Keluaran urine ( ) BAB ( )
 Respon fisiologis atu perilaku yang bermakna :
 Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster ( )
Suksion trakea ( )
Lain-lain ( )

RIWAYAT SOSIAL
 Struktur Keluarga (Genogram)

 Budaya

Suku :
Agama :
Bahasa Utama :
 Perencanaan makanan bayi
 Probelm sisem pendukung sosial
Kurang pendukung sosial ( )
Perbedaan bahasa ( )
Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
Keuangan ( )
Lain-lain ( )
 Hubungan orang tua dan bayi

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak nama

 Orang terdekat yang dapat dihubungi

 Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( ) tidak ( )
Respon:
 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( ) tidak ( )
Respon:
PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

I. Riwayat Bayi I. Riwayat Ibu

Apgar score : Usia Ibu :
Kelahiran Kehamilan :G............
 Tunggal P ..............
 Gemelli Kelahiran :
 Lain-lain.................................  Spontan
 Vacum ekstraksi
Komplikasi kelahiran  Operasi sesar, indikasi
 Tidak ada .......................................
 Aspirasi meconeum  Lain – lain ....................
 Diabetes Mellitus Abnormal
 Distosia Komplikasi kehamilan
 Lain-lain.................................  Tidak Ada
 Placenta previa
 Pre eklamsi /eklamsi
 Post date
 Lain-lain........................

DATA MASALAH
II. Pengkajian Fisik
BB/PB/FO :  Resiko terjadi infeksi
Suhu rectal :
1. Kepala /leher  Perubahan suhu tubuh :
a. Bentuk kepala
 Bulat  Hiperthermi
 Hematoma
 Caput  Hipothermi
b. Ubun –ubun besar
 Lembut  Resiko gangguan
 Cekung keseimbangan cairan dan
elektrolit
 Datar
 Menonjol  Kurang / dehidrasi
c. Sutura Sagitalis
 Rapat  Lebih / overhidrasi
 Terpisah
 Tumpang tindih  Perubahan perfusi serebral
d. Mata
 Simetris, bersih  Resiko cidera
 Keluar sekret
 Lain-lain .....................  Resiko aspirasi

e. Telinga  Ketidak efektifan pola napas

 Simetris, berlubang
 Keluar sekret  Ketidak efektifan bersihan
 Lain-lain ...................... jalan nafas

f. Mulut
 Simetris, palatum ada
 Palatum terdapat celah
 Lain-lain .......................
g. Hidung
1. Simetris, berlubang
2. Keluar sekret
3. Lain-lain ........................
 Diagnosa
lain ...........................................
.......
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
2. Tubuh  Perubahan perfusi jaringan
a. Warna kulit
 Merah muda  Perubahan eliminasi
 Pucat  Diare
 Kuning / ikterus  Konstipai
b. Abdomen  Lain-lain...................
 Lembek
 Kembung  Resiko gangguan kebutuhan
 Lain-lain....................... nutrisi

Linkar perut :............cm  Diagnosa lain .......................

c. Tulang Belakang ...............................................
 Datar, tegak ...............................................
 Spina bifida ...............................................
 Lain-lain......................... ...............................................
...............................................
3. Jantung dan Paru  Ketidak efektifan bersihan
a. Suara nafas jalan nafas
 Bersih
 Ada sekret  Ketidak efektifan pola nafas
 Lain-lain ........................
 Perubahan perfusi jaringan
Pernafasan :..........x/menit
Denyut jantung:........x/menit  Diagnosa lain ...........................
b. Gangguan pada jantung ..................................................
 Sianosis / biru ..................................................
 Sesak nafas ..................................................
 Lain-lain .......................

4. Retraksi
 Tidak ada
 Ada
5. Genetalia  Perubahan pola eliminasi
a. Alat kelamin
 Normal, lengkap  Gangguan integritas kulit
 Belum lengkap
 Lain-lain ........................  Diagnosa lain ..........................
..................................................
b. Anus ..................................................
 Berlubang ..................................................
 Atresia ..................................................
 Lain-lain ........................

6. Ekstremitas  Gangguan mobilitas fisik

a. Jari tangan / kaki
 Normal, lengkap  Resiko cedera
 Sindaktili
 Polidaktili  Resiko gangguan pertumbuhan
 Lain-lain ....................... dan perkembangan
b. Pergerakan
 Aktif  Diagnosa lain ...........................
 Lemah ..................................................
..................................................
 Tremor
..................................................
c. Posisi kaki
..................................................
 Normal, simetris
 Pelvagus
 Pesvarus
 7. Reflek  Resiko gangguan pergerakan
 Moro
 Tonic neck  Diagnosa lain .........................
 Walking .................................................
 Rooting .................................................
 Plantar / graphs .................................................
 Menghisap / sucking .................................................
Kelainan ..............................

8. Nutrisi  Resiko gangguan kecukupan

 ASI nutrisi
 PASI
 Lain-  Perubahan eliminasi
lain .........................
 Diagnosa lain ...........................
9. Eliminasi ..................................................
BAB pertama ..................................................
tanggal.................. ..................................................
..................................................
Pukul..................
BAK pertama
tanggal..................

Pukul..................
Informasi lain-lain / lab / radiologi
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................

Tuban,...................................................
Yang melakukan pengkajian

( )