PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

PRAKTIK MANDIRI BIDAN MITRA BERSAMA

Nama :..................................... Nama Suami : ..................................

Umur : ................................... Umur : .................................
Agama : ................................... Agama : .................................
Pendidikaan : ................................... Pendidikan : .................................
Pekerjaan : ................................... Pekerjaan : .................................
Suku : ................................... Suku : .................................
Alamat : ................................... Alamat : .................................
Tanggal : ................................... Jam : ..............................…

A. DATA SUBYEKTIF
1. KELUHAN UTAMA :

2. Riwayat menstruasi :
Usia menarche : Th, Lamanya Haid : Hari, Jumlah darah haid :
HPHT : TP :
Disminorhoe spotting menorraghia metrorahgia
Metrorhagia pre menstruasi syndrom
3. Status perkawinan : ya/tidak, kawin: kali, lamanya :
Kawin pertama usia : tahun, dengan suami sekarang : tahun
4. Riwayat hamil ini :
Hamil muda : mual muntah perdarahan lain-lain TT1
Hamil tua : pusing sakit kepala perdarahan lain-lain TT2
Gerakan janin pertama :
Gerakan janin terakhir :
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan :
Obat/jamu yang pernah dan sedang dikonsumsi :
Keluhan BAK : Keluhan BAB :
Kekhawatiran khusus :
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
G: P: A: Hidup : Orang
No Tgl.Thn Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalina Persalinan JK/ Anak
n BB Sekarang
1
2
3
4
 5
6
7
8
9
10

6. Riwayat penyakit yang pernah diderita/ operasi

Pernah dirawat : kapan : dimana :
Pernah dioperasi: kapan : dimana :
7. Riwayat penyakit keluarga (ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit:
Kanker penyakit hati hipertensi DM penyakit ginjal
Kelainan bawaan hamil kembar TBC epilepsi alergi
Penyakit jiwa lain-lain
8. Riwayat social ekonomi:
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan :

Pengambil keputusan dalam keluarga :

Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan :
9. Riwayat Keluarga Berencana :
Metode KB yang pernah dipakai : Lama :
Komplikasi dari KB :
10 Riwayat Ginekologi :
. Infertilitas Infeksi Virus PMS Endometritis Polip

Serviks Kanker Kandungan Operasi Kandungan Perkosaan

11 Pola makan/minum/eliminasi/istirahat/psikososial
. Pola makan : kali/hari
Pola minum : cc / hari, Alcohol Jamu, Kopi
Pola eliminasi : BAK : cc /hari ; Warna :
BAB : kali / hari ; Karakteristik :
BAK terakhir jam :
BAB terakhir jam :

Pola Istirahat : jam / hari : Tidur terakhir jam :

Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :

Dukungan keluarga dari : Suami Orangtua Mertua Keluarga Lain

B. DATA OBYEKTIF

1. PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum : Kesadaran : BB/TB : kg/ cm
TD : mmHg, Nadi : x/mnt, Suhu : C, Pernapasan : x/mnt
2. Pemeriksaan Fisik :
Mata : Konjungtiva pucat Skelera icterik
Pandangan kabur Adanya pemandangan dua
Rahang, gigi dan gusi :
Leher :
Dada dan Axila : Mamae simetris Areola Hiperpigmentasi
Tumor Kolostrum Putting susu menonjol
Ekstremitas atas dan bawah : Tungkai simetris/asimetris Oedema refleks
Varises
System Kardio : Dyspneu Tachypneu Wheezing
Batuk Sputum
Batuk Darah Nyeri Dada Keringat Malam
Pinggang: Normal Skoliosis Lordosis
Kiposis
3. Pemeriksaan Khusus :
a. Obstetrik :
Abdomen :
Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang Melebar Pelebaran Vena
Linea Alba Linea Nigra Striae Livida
Striae Albicans Luka bekas operasi Lain-lain
Palpasi : TFU : cm,Letak Punggung : Puka/Puki, Presentasi :
TBJ :
Auskultasi : DJJ : x/mnt, teratur/tidak teratur
His/kontraksi: x/10’ / ” teratur/tidak teratur
b. Gynekologi :
Ano Genital :
Inspeksi : pengeluaran pervagina .............
Inspekulo : vagina : ..................................
Vaginal toucher : ......................................
Kesan panggul : ........................................
c. Nifas
TFU : ...................... Kontraksi Uterus : .............................
Lochea : .................. Luka Jalan Lahir : .............................
4. Pemeriksaan Penunjang :
Darah : Hb : gr%, Leuco : Ht : Protein urine :
CTG : Janin : reaktif/ tidak reaktif USG
 Nama Ibu : No Register
CATATAN
Umur Alamat :
BIDAN

TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN Nama

/ JAM Petugas
Lembar Nama Ibu : Nomor :
Pemantauan Alamat : Umur :

Tanggal : Jam :
Detik
Nadi
Tanggal jantung
Tensi HIS Keadaan Umum d.l.l
Jam janin
Suhu
 INFORMED CONSENT

(UMUM)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................

Umur : .............................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................

...................................................... Telp : ..............................................

Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapatkan penjelasan dari Bidan dengan ini saya menyetujui tindakan perawatan
dasar : ....................................................................................................................

..................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan dari Bidan dengan ini saya menolak tindakan perawatan
dasar : ...................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Dan saya tidak akan menuntut dikemudian hari.

Loa Kulu , ......................................

Bidan Yang membuat pernyataan

(...........................................) (.................................................)

Nama jelas Nama jelas

INFORMED CONSENT
 (KHUSUS)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................

Umur : .............................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................

...................................................... Telp : ..............................................

Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapatkan penjelasan dari Bidan dengan ini saya menyetujui tindakan perawatan
dasar : ....................................................................................................................

..................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Dan saya tidak akan menuntut dikemudian hari.

Samarinda , ......................................

Bidan Yang membuat pernyataan

(...........................................) (.................................................)

Nama jelas Nama jelas