PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR RM 07.

c
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jln. Merdeka No. 12 Telp.(0342) 351068, Kode Pos. 66194
Email:pkmwates@yahoo.co.id , WhatsApp. 081 252 503 110

KODE DESA NOMOR REKAM MEDIS TAHUN

         

Nama Pasien :........................................

Tanggal Lahir :........................................
Alamat :........................................

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN

Tanggal Masuk :.........................................
Jam Masuk :.........................................

IDENTITAS ISTRI IDENTITAS SUAMI

Nama Istri :......................................... Nama Suami :...........................................
Tgl. Lahir :......................................... Tgl. Lahir :...........................................
Alamat :......................................... Alamat :...........................................
No.Telp :......................................... No.Telp :...........................................

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : tahun
Lama haid : hari
Jumlah darah haid : x ganti pembalut
 Disminarooe  Spoting  Menorragia  Metrorhagia  pre menstruasi syndrome

3. Riwayat perkawinan
Menikah : kali
Menikah ke I umur : tahun
Menikah ke 2 umur : tahun

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

No Tgl/th Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan
Persalinan persalinan hamil persalinan persalinan JK/BB anak
sekarang
1

5. Riwayat Hamil Ini

Hamil muda :  Mual  Perdarahan
 Muntah  Lain-lain
6. Riwayat penyakit yang lalu / operasi
Pernah dirawat : ............................ kapan : ................. dimana : ....................
Pernah dioperasi : ............................ kapan : ................. dimana : ....................

7. Riwayat penyakit keluarga

kanker  penyakit hati  Hipertens  DM
 penyakit jiwa  kelainan bawaan  Hamil Kembar  TBC
 Asma  Alergi  Epilepsi Penyakit Ginjal

8. Riwayat Gynekologi
 Infertilitas  Myoma
 PMS  Polip Servic
 Cervisitis Cronis  Kanker kandungan
 Endometriosis  Operasi Kandungan

9. Riwayat KB
No Jenis Pasang Lepas
Kontrasepsi Tgl Oleh Tempat Keluha Tgl Oleh Tempa Alasan
n t

10. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPHT : ......................
b. HPL : ......................
c. Umur kehamilan sekarang : ...................... minggu
d. ANC Pertama umur kehamilan : ...................... minggu
e. Kunjungan ANC : ...................... Kali :

11. Pola makan / minum / eliminasi / istirahat / psikososial

Pola makan : ............... kali / hari
Pola minum : ............... cc / hari  alkohol  jamu / ramuan  kopi
Pola eliminasi : BAK ....... cc / hari Warna : ............. BAK terakhir: ................
BAB ....... x / hari Karakteristik: ............. BAK terakhir: ................

Pola istirahat : Tidur ...... jam / hari , tidur teakhir jam :

Psikososial : Penerimaan pasien terhadap kehamilan ini : ............................
Sosial support dari  suami  mertua
 orang tua  keluarga lain

B. DATA OBYEKTIF
 Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
BB / TB :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit
Suhu : ºC

 Pemeriksaan Fisik
Mata :  simetris  sklera icterus
 conjungtiva pucat  pandangan kabur
Dada : mamae simetris /asimetris  aerola hiperpigmentasi
 puting susu menonjol  kolostrum + / -
 tumor
Extremitas : tungkai simetris/ asimetris  odema + / -
Sistem cardio : dyspneu  thacypneu  wheezing  sputum
  orthopneu  batuk  ronchi  nyeri dada
Abdomen : bekas luka :
Linea nigra :
Strie gravidarum :
Palpasi :

TBJ : gram
Auskultasi : DJJ ................ x/menit  Teratur  Tidak Teratur
His / kontraks i : ....................... x/menit  Adekuat  Tidak Adekuat

 Gynokologi
Inspeksi : pengeluaran pervulva
 darah  lendir  ketuban , ketuban pecah jam .............. Tgl .............
Pemeriksaan dalam Tanggal ............................ jam .....................
Hasil :

 Pemeriksaan penunjang
1.Golda :
2. Hb : gr% tgl : ....................................
3.TPHA :
4.HBSAg :
5.Repid :
6.Reduksi :
7.Albumin :

C. DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH

D. PENATALAKSANAAN
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Blitar, .........................
Petugas Jaga,

(...............................)
Nama Terang & Tanda Tangan
REVISI 2