FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

RS/PUSKESMAS/RB/BPS: Pj. Ruangan :
NOMOR RM :
Tanggal/Pukul pengkajian :
Mahasiswa : Sumber Informasi tempat pelayanan
NIM : Teman √ Orang tua/keluarga
Pembimbing : Nakes : ….. Sendiri
A BIODATA
1. Nama klien/Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp/HP : No. Telp/HP :-

Penanggung jawab
Nama : Pekerjaan :
Umur : Alamat :
Hubungan dengan klien: No. Telp/HP :-

ALASAN KUNJUNGAN/KELUHAN :
Sakit kepala.

2 Form ini digunakan pada pasien baru dengan postpartum

3 Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke : ....................... Tahun ke : ..... tahun..................
Usia saat kawin : ....... tahun................ tahun P..... A......H.....

4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Anak Keadaan

Penyulit
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel/BB Anak Sek
1
3
4
5

21
 22

5 Riwayat persalinan sekarang

Tempat melahirkan : RS Puskesmas BPM Polindes Rumah sendiri
Penolong persalinan : SpOG Dokter umum √ Bidan non-nakes : ...................................

Jenis persalinan : Spontan, blk, kepala lain-lain : ...........................................

Selaput ketuban : √
Air ketuban : √
Lamanya persalinan :
Kala I : .......jam ..... mnt.
Pecah spontan KPD : .....................jam
Dipecahkan indikasi ..........................................................................
jernih keruh mekanium
Kala II : ...jam ..... mnt Kala III : ....... Jam ...... mnt

Komplikasi persalinan
Perdarahan > 500 cc Retensio plasenta Sisa plasenta Antonia uteri
Robekan jalan lahir...........................................  : tidak ada
lain-lain
Riwayat kelahiran bayi :
Tanggal ......... Pukul.......... wib Jenis kelamin : .....
BB : gram PB : ...........cm,
Masa gestasi : .......... minggu lain-lain : ....

6 Riwayat penyakit/operasi yang lalu: (jenis penyakit, operasi, dimana dan kapan) …...............

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal
TBC Epilepsi Kelainan bawaan Alergi Hamil kembar
Penyakit jiwa Lain-lain : …tidak ada...........…………

8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

Infentilitas infeksi virus PMS Servisitis kronis Endrometriosis
Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan
Perkosaan
Lain-lain : …tidak ada........... ……

9 Genogram (bila memungkinkan)

Ket: Laki-laki

Perempuan

10 Riwayat Keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai : Lama :
Komplikasi/masalah :

11 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat

Makan : .................. kali/hari ;
 23

Minum : ................ gelas/hari ;

Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :
............................................................................
Jenis pantangan :
.....................................................................................................................
(bila terdapat gangguan pada pola ma-mi, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain)
Pola Eliminasi : BAK : kali/hari
BAB : kali/hari

Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :

Tidak
ada.....................................................................................................................................................

Pola istirahat : Tidur : jam/hari : Tidur terakhir jam : ............Wib

Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : .................................................

Social support dari : Suami; Orang tua; Mertua; Keluarga lain

Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat & Psikososial
...........................................................................................
B DATA OBYEKTIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tanda-tanda vital : TD mmHg √ P x/mnt N x/mnt S C
Turgor : Baik Kurang Jelek
Mata : Seklera : √ Ikterus Tidak Ikterus
Konjungtiva : Pucat merah muda
Penghilatan : Jelas Kabur Lain-lain ..................
Alat bantu : Kacamata Kontak-lens
Muka : Hiperpigmentasi Edema Tdk. Tampak kelainan
Lain-lain: ..........………..........................................................
Payudara : Simetris Asimetris Kemerahan Bengkak Benjolan
Puting susu : Datar Menonjol Ke dalam Lecet Kotor
Areola mammae : Bersih Kotor Hiperpigmentasi
Pengeluaran asi : Kolostrum Tidak tampak

Jantung : Bunyi jelas teratur Lain-lain ...........................

Paru-paru : Bunyi nafas bersih Lain-lain ...........................

Ekstremitas : tidak tampak cacat cacat varises edema kedua

tungkai
Refleks patella : ....................
Akral : Dingin Pucat Kebiruan Hangat /normal

Abdomen
- Hepar/lien : tidak teraba lain-lain …Tidak ada kelainan
- Luka operasi : ada bersih kotor tanda infeksi tidak ada
- Fundus uteri : tidak teraba  teraba, tinggi 2 jrb/pst kontraksi
- Lain- lain : …… …………………………………
 24

Ano-genetalia
- Perdarahan : mengalir √ merembes Jumlah ……… cc…………….
- Vulva : edema hematoma
- Perineum : utuh ruptur jahitan belum merapat bersih
kotor tanda-tanda infeksi jahitan menyatu
- lokhia :  rubra sanguinolenta serosa purulenta
√ bau amis bau menyengat lain-lain
- Hemorroid : tidak ada ada jelaskan……………………………………………
- Fistel : tidak ada ada jelaskan……………………………………………
Lain-lain :-………………………………………………………………….
Pemeriksa Penunjang
Lab : Hb: gr/dL………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Lain-lain :
…………………………………………………………………………….………………………
3 Hal-hal lain yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format

C Diagnosis/masalah

Pembimbing Lahan Jambi, 2021

Mahasiswa

( ) ( )

Dosen Pembimbing

( )
PERENCANAAN
D
TGL/ DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONALISASI NAMA
Pkl. / &
MASALAH PARAF
 25

CATATAN PELAKSANAAN
NAMA : NO. RM : RUANG :

UMUR : TANGGAL : KELAS :

 26

Diagnosis/masalah

TANGGAL / CATATAN PELAKSANAAN NAMA &

Pkl. PARAF
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : NO. RM : PAV :

UMUR : TANGGAL : KELAS :
Diagnosa/ Masalah :

SOAP
NAMA &
S O A P PARAF
 28

NAMA : NO. RM : RUANG :

UMUR : TANGGAL : KELAS :

Diagnosis/masalah

TANGGAL / EVALUASI NAMA

Pkl. &
PARAF

EVALUASI