PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
Kode PKM : 1070323 Alamat : Jln Beringin No.10 Kel. Bailo Baru Kec, Ampana Kota
Email : ampanabaratpkm@gmail.com Kode pos : 94683

FORM PENGKAJIAN AWAL ANAK

No. RM :
Nama :
Tgl . Lahir :
Jenis Kelamin : L / P
Alamat :
Sumber Informasi : Pasien Keluarga
Rujukan : Tidak Ya, dari ……………….
Cara Bayar : BPJS Umum
ANAMNESA
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Obat Yang Dikonsumsi saat ini : Tidak ada / Ada , Sebutkan

Riwayat Penyakit Keluarga :

Disangkal Diabetes Hipertensi Stroke Jantung PPOK Kejang
Haemopilia Hepatitis TB Paru Kejang Asma Lainya : ……………………
Riwayat Alergi : Obat : Tidak / Ya , Sebutkan
Makanan : Tidak / Ya , Sebutkan
Riwayat Pengobatan :

Riwayat Imunisasi :  BCG  Polio ........... kali  Hepatitis B ........ kali  DPT ........ kali  Campak ........ kali
Lainnya : ................................................................................................................

Riwayat Persalinan :
Tempat Persalinan :  Rumah Sakit  Puskesmas  Rumah
Penolong Persalinan :  Dokter  Bidan  Lainnya :.......................................................................................
Jenis Persalinan :  Normal  Vacum  Forceps  SC
BB lahir : ............. gram PB lahir : ……….. cm LK lahir : ……… cm
Keadaan saat lahir: Segera menangis  Tidak segera menangis
Riwayat Nutrisi :
a. ASI :  Eksklusif …….. bulan  Durasi ........... bulan  Frekuensi ………. .x/hari
b. Susu formula: sejak usia...........bulan frekuensi ……….. x/hari
c. Bubur susu :  sejak usia ........... bulan  frekuensi ……….. x/hari
d. Nasi tim :  sejak usia ........... bulan  frekuensi ……….. x/hari
e. Makanan dewasa :  sejak usia ........... bulan  frekuensi ……….. x/hari
f. Riwayat Tumbuh Kembang :  Menegakkan kepala : ...... bulan  Membalik badan ....... bulan
 Duduk ...... bulan  Merangkak ........ bulan  Berdiri ........ bulan.  Berjalan .......bulan. 
Bicara .......bulan.
g. Riwayat pribadi/sosial/lingkungan :

Riwayat Operasi : □Tidak □Ya, jenis &kapan ……………………

Riwayat Tranfusi : □Tidak □ Ya Reaksi Transfusi : □ Tidak □Ya, reaksi yang timbul…………
 STATUS LOKALIS
DEPAN BELAKANG

Terdapat Benjolan (Lokasi :

Luka Tusuk
Luka Robek
Luka Lecet
Luka Gigitan
Lainnya, Sebutkan :

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya , Lokasi di :
Skor Nyeri :

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital :
Keadaan Umum : .......................................................... BB :…………………………….
GCS : E _____ M _____ V _____
Tensi :. .................mmHg, Suhu : ............................ oC
Nadi : .............. x/mnt, isi …………………, teratur :  Ya  Tidak ……………….......................
Respirasi : ............. x/mnt, tipe : .....................................................................................................................
Saturasi Oksigen :...........%
2. Pemeriksaan Umum :
Kepala :  Normal  Mikrosefali  Makrosefali  Lainnya : ...........................................................
Mata : Konjungtiva pucat  Ya  Tidak, hiperemi  Ya  Tidak sekret :  Ya  Tidak
Sklera Ikterik  Ya  Tidak, Pupil isokor :  Ya  Tidak, Reflek cahaya ……… Oedema :  Ya  Tidak
THT :  Telinga .............................  Hidung : .........................
 Tenggorokan : Faring : ………………. Tonsil .............................
 Lidah.............................  Bibir ..............................................
Leher :  JVP...................  Pembesaran Kelenjar :  Ya  Tidak; ukuran........cm  Tunggal  Multipel
 Kaku Kuduk .....................  Lainnya ………………………………
Thoraks :  Simetris  Asimetris
- Cor :  S1, S2 ..............................reguler/Ireguler  Murmur .......................................................
 Lain-lain ...........................................................................................................................
- Pulmo :  Suara napas .....................................  Rales ............................. 
Wheezing ..............................
 Lain-lain ..........................................................................................................................
Abdomen :  Distensi...................................  Nyeri
tekan ...................... .Lokasi................................................
 Meteorismus ............................  Peristaltik...........................  Turgor.................  Asites ..........
- Hepar : ..........................................................................................................................................
- Lien :.............................................................................................................................................
Massa :………..………………………………………………..
 Ekstremitas :  Hangat/Dingin  Odema ...............  CRT ..............................  Lain-lain ...............................
Kulit :
………………………………………………………………………………………………………………….
Genitalia eksterna :
…………………………………………………………………………………………………….
Status pubertas :  Perempuan : M ………P………  Laki-laki : G ………… P …………
Status antropometri :
BB/U : ………… TB/U atau PB/U : ………… BB/TB : ……… BBI : …………
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika dilakukan)

DIAGNOSIS KERJA/DIAGNOSA BANDING TERAPI/TINDAKAN

Bailo Baru, Tgl. .....................................

Jam : ............
Nama dan Tanda Tangan DPJP,

( )