RM 6.4.

1
Nama Pasien (JK) :
No. RM/ Tanggal Lahir/ Usia :
Alamat :
Kota :
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
Asal Pasien : ....................................... Tanggal/Jam MRS : .......................................
I. PENGKAJIAN IDENTITAS PASIEN
1. Pilih salah satu : (Tn / Sdr / Ny / Nn)* Jenis Kelamin : ( L / P )*
2. Nama Pasien : ................................................................................................................
3. Nama Keluarga : .................................................. adalah (istri / suami / anak / ayah / ibu /
(Penanggung jawab) keluarga dekat / tetangga / ..................................................dari pasien)*
4. Tanggal Lahir Pasien : .............................. Usia : .......................... tahun
5. Nomor Telepon / HP : .................................................................................................................
6. Bahasa Sehari-hari : □ Indonesia □ Daerah : ..................... □ Asing : .....................
Butuh Penerjemah : □ Ya □ Tidak
7. Pendidikan Terakhir : □ SD-SMP □ SMA-D3 □ S1-S3 □ Tidak/Belum Sekolah
8. Status Perkawinan : □ Belum Menikah □ Menikah □ Janda / Duda
9. Agama / Kepercayaan : ...................................................................................................................
10. Pekerjaan : ...................................................................................................................
11. Informasi tentang RSMM diperoleh dari : □ Orang Tua □ Keluarga □ Orang Lain
□ Lainnya .......
12. Surat Permintaan MRS ke RSMM : dikirim oleh dr. .....................................................
II. ANAMNESA □ Auto Anamnesa □ Allo Anamnesa
1. Keluhan Utama : ......................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit : .......................................................................................................................
Sekarang
.......................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit : .......................................................................................................................
Dahulu
.......................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit : □ Tidak Ada □ Ada : ............................................................
Keluarga
5. Riwayat Penggunaan Obat (Rekonsiliasi Obat) :
REKONSILIASI OBAT
DAFTAR OBAT YANG SEDANG DIGUNAKAN
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
Cara Obat Dilanjutkan
No. Nama Obat Dosis Frekuensi
Pemberian Ya Tidak

6. Riwayat Alergi : □ Obat : ...................................................................................

□ Makanan : ...................................................................................
□ Lain-lain : ...................................................................................
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Delirium □ Somnolen
□ Sopor □ Coma
2. GCS : E : ............... V : ........... M : .................
3. Tanda Vital : TD : .......................mmHg, Nadi : .......................x/mnt, Suhu : ........ oC
RR : ........................x/mnt, SPO2 : ................%
GDA : ........................mg/dL, EWSS : ...............…

*Coret yang tidak perlu Revisi 06 : 15/04/2020. Hal 1 dari 5

 RM 6.4.1
4. Breathing (B1)
a. Pola Nafas : □ Teratur □ Takipnea □ Bradipnea □ Apnea
□ Dispnea □ Cheyne stoke □ Biot □ Kusmaul
b. Suara Nafas : □ Vesikular □ Stridor □ Wheezing □ Ronkhi
c. Alat Bantu Nafas : □ Tidak □ Ya, Jelaskan : ......................................................
d. Bentuk Dada : □ Normal □ Barrel chest □ Pigeon □ .................
e. Batuk : □ Tidak □ Ya : □ Tidak Produktif
□ Produktif, warna dahak .......................
5. Blood (B2)
a. Bunyi Jantung : □ Normal □ Murmur □ Gallop □ ..................
b. Irama Jantung : □ Reguler □ Ireguler
c. Akral : □ Hangat □ Dingin
d. Perdarahan : □ Tidak □ Ya, Jelaskan ......................................
e. CRT : □ < 2 detik □ ≥ 2 detik
6. Brain (B4)
a. Gangguan Penglihatan
1) Palpebra : □ Normal □ Tidak Normal : ..........................................
2) Reflek Cahaya : □ Positif □ Negatif
3) Konjungtiva : □ Anemis □ Tidak Anemis
4) Sklera : □ Ikterus □ Tidak Ikterus
5) Kornea : □ Jernih □ Tidak Jernih : ...........................................
6) Pupil : □ Isokor □ Anisokor □ Midriasis □ Miosis
b. Gangguan Penciuman : □ Tidak □ Ya
c. Gangguan Pendengaran : □ Tidak □ Ya, Jelaskan : ....................................
d. Gangguan Bicara : □ Tidak □ Ya, Jelaskan : ....................................
e. Gangguan Menelan : □ Tidak □ Ya
f. Gangguan Tidur : □ Tidak □ Ya, Jelaskan : ....................................
g. Hemiparese/Paraparese : □ Tidak □ Ya, Jelaskan : ....................................
h. Hemiplegi/Paraplegi : □ Tidak □ Ya, Jelaskan : ....................................
7. Bladder (B4)
a. Kesulitan BAK : □ Tidak □ Ya, Jelaskan : ....................................
b. Alat Bantu BAK : □ Tidak □ Ya, Jelaskan : ....................................
c. Kandung Kemih □ Tidak ada □ Dilatasi □ Nyeri tekan
:
kelainan
d. Warna Urin : ......................................................
8. Bowel (B5)
a. Nafsu Makan Sebelum Sakit : □ Baik □ Tidak, Jelaskan : ..............................
b. Frekuensi Makan di Rumah : ...............................x/hari
c. Jumlah Minum di Rumah : ...............................cc/hari
d. Jenis Diit : ...........................................................................................
e. Kebersihan Gigi dan Mulut : □ Bersih □ Kotor □ Bau
f. Membran Mukosa : □ Lembab □ Kering □ Stomatitis
g. Tenggorokan □ Tidak ada □ Nyeri telan □ Pembesaran tonsil
:
kelainan
h. Abdomen □ Supel □ Tegang □ Nyeri tekan
:
□ Ascites □ Kembung □ Distended
i. Masalah BAB : □ Tidak □ Ya, Jelaskan : ...............................
9. Bone (B6)
a. Gerak Sendi : □ Bebas □ Terbatas
b. Luka Kronis : □ Tidak □ Ya, Lokasi : ................. Kondisi : .............
c. Dekubitus : □ Tidak □ Ya
d. Luka Operasi : □ Tidak □ Ya, Lokasi : ................. Kondisi : ...............
e. Turgor : □ Baik □ Sedang □ Buruk
Revisi 06 : 15/04/2020. Hal 2 dari 5
 RM 6.4.1
Nama Pasien (JK) :
No. RM/ Tanggal Lahir/ Usia :
Alamat :
Kota :
IV. STATUS FUNGSIONAL

Nilai
No Fungsi Skor Keterangan
Skor
0
Tak terkendali / tak teratur (perlu pencahar)
Mengendalikan rangsang
1 1
Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
pembuangan tinja
Terkendali teratur 2
0
Tak terkendali atau pakai kateter
2 Mengendalikan rangsang berkemih 1
Kadang-kadang tak terkendali (1x 24jam)
Mandiri 2
Membersihkan diri (menyeka muka, 0
Butuh pertolongan orang lain
3
menyisir rambut, menggosok gigi) Mandiri 1
0
Tergantung pertolongan orang lain
Penggunaan jamban, masuk dan
4 1
Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
keluar
Mandiri 2
Tidak mampu 0
5 Makan 1
Perlu ditolong memotong makanan
Mandiri 2
Tidak mampu 0
1
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
Berubah sikap dari berbaring ke
6 (2orang)
duduk
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
7 Berpindah / berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
8 Memakai baju 1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
10 Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR
Kesimpulan : □ Mandiri (20) □ Ketergantungan berat (5-8)
□ Ketergantungan ringan (12-19) □ Ketergantungan total (0-4)
□ Ketergantungan sedang (9-11)

V. PSIKO SOSIAL SPIRITUAL KULTURAL

1. Kondisi Psikologis : □ Tenang □ Takut □ Marah □ Sedih
□ Menangis □ Gelisah
2. Tinggal Dengan : □ Suami/Istri □ Orang tua □ Sendiri □ .............
3. Keluarga Terdekat :
..................................................................................................................
4. Curiga Penganiayaan / Penelantaran : □ Tidak □ Ya, Sebutkan………………………
5. Riwayat Gangguan Jiwa : □ Tidak □ Ya, Sebutkan………………………
6. Keyakinan dan Nilai-Nilai Pribadi Pasien/Keluarga : ............................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Revisi 06 : 15/04/2020. Hal 3 dari 5

 RM 6.4.1
VI. SKRINING NUTRISI

BB : .................................kg
TB : .................................cm

PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/ yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Jika Iya, ada penurunan berat badan sebanyak :
1) 1 – 15 kg 1
2) 6 – 10 kg 2
3) 11 – 15 kg 3
4) > 15 kg 4
b. Tidak 0
c. Tidak yakin (ada tanda-tanda baju menjadi longgar) 2
d. Tidak tahu berapa massa berat tubuh (kg) penurunannya 2
2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan ?
a. Iya 1
b. Tidak 0
TOTAL SKOR
*Bila skor ≥ 3, pasien berisiko malnutrisi konsultasikan ke Ahli Gizi

VII. ASESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

KETERANGAN KRITERIA SKOR

Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosis Sekunder Mata Ya 15
Visus Terbaik OD/OS < 3/60 Tidak 0
Mandiri / Tanpa bantuan 0
Bantuan Ambulisi Bantuan perawat minimal, Kruk, tongkat, walker 15
Memakai kursi roda, memegang perabotan sekitar 30
Ya 20
IV atau Akses IV
Tidak 0
Normal 0
Gaya Berjalan Lemah 10
Ada gangguan 20
Pasien sadar akan keterbatasan diri 0
Status Mental
Pasien tidak sadar akan keterbatasan diri 15
TOTAL SKOR

Kesimpulan : □ Tidak berisiko (0-24) □ Risiko rendah (25-44) □ Risiko tinggi (≥ 45)

*Jika ditemukan risiko rendah atau tinggi, pasang gelang penanda risiko jatuh, lakukan pencegahan
risiko jatuh dan monitoring risiko jatuh
*Apabila terdapat perubahan status kondisi mental dan efek penggunaan obat pada pasien
diperlukan pengkajian ulang risiko jatuh

Revisi 06 : 15/04/2020. Hal 4 dari 5

 RM 6.4.1
Nama Pasien (JK) :
No. RM/ Tanggal Lahir/ Usia :
Alamat :
Kota :
VIII. ASESMEN NYERI
Apakah ada nyeri : □ Tidak □ Ya
1. Masalah : ..........................................................................................................
2. Kualitas Nyeri : □ Nyeri tumpul □ Nyeri tajam □ Panas / Terbakar
3. Lokasi : □ OD □ OS

4. Skor Nyeri : □ Tidak nyeri : 0 □ Ringan : 1-3 □ Sedang : 4-6 □ Berat : 7-10
5. Frekuensi : □ Jarang □ Hilang timbul □ Terus menerus
6. Faktor Pemicu/ Pemberat : □ Cahaya □ Gelap □ Gerakan
□ Berbaring □ Lainnya .........
7. Faktor yang Mengurangi : □ Obat □ Istirahat
8. Nyeri Menjalar : □ Tidak □ Ya, Ke .........................................................
IX. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Hambatan Komunikasi : □ Tidak □ Ya : ....................................................
2. Membutuhkan Penerjemah : □ Tidak □ Ya : ....................................................
3. Kebutuhan Pembelajaran Pasien : □ Diagnosis dan manajemen □ Rehabilitasi medik
□ Obat-obatan dan efek samping □ Manajemen nyeri
□ Perawatan luka □ Diet dan nutrisi
□ Penggunaan alat medis □ Lain-lain :
........…………………………..
X. KRITERIA PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
Kriteria Discharge Planning :
1. Usia pasien >65 tahun ? □ Tidak □ Ya
2. Keterbatasan mobilitas ? □ Tidak □ Ya
3. Perawatan/pengobatan lanjutan ? □ Tidak □ Ya
4. Apakah pasien memerlukan bantuan aktivitas kebutuhan sehari-hari □ Tidak □ Ya
dirumah (mandi/ makan/ minum obat/ berpakaian) ?
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang di atas, maka akan dilanjutkan dengan
perencanaan pulang (RM 6.11K) sebagai berikut :
□ Perawatan diri ( mandi, BAB, BAK) □ Latihan fisik lanjutan
□ Pemantauan pemberian obat □ Pendamping tenaga khusus di rumah
□ Pemantauan diet □ Bantuan medis/perawatan di rumah (home care)
□ Perawatan luka □ Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi
roda, alat bantu jalan)
XI. MASALAH KEPERAWATAN
□ Nyeri akut □ Risiko jatuh □ Risiko perdarahan
□ Nyeri kronis □ Defisit pengetahuan □ Hipertermia
□ Nausea □ Risiko infeksi □ Risiko perfusi perifer
□ Ansietas □ Gangguan citra tubuh tidak efektif
□ Gangguan persepsi sensori □ Risiko hipovolemia □ Ketidakstabilan kadar
glukosa darah
Tanggal Selesai :
Jam :
Pasien/Keluarga Perawat Verifikasi DPJP

(…………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………)

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Revisi 06 : 15/04/2020. Hal 5 dari 5

 RM 6.4.1

Revisi 06 : 15/04/2020. Hal 5 dari 5