RESUME MEDIS

Nama Pasien : ……………………………………. No. Jaminan : ……………………………………

Umur/Kelamin : …………….Th/………………….. Tgl. masuk : ……………………………..…….
Agama : ………………………………… Tgl. Keluar : ……………………………………
Pekerjaan : ………………………………… Dokter pengirim : ……………………………………
Alamat : ………………………………… Dokter yang merawat : ………………………………

Alasan datang ke RS : ฀ Penyakit ฀ KLL ฀ Kecelakaan kerja ฀ Kecelakaan lain ฀ VR

Rujukan : ฀ Ya, dari Poliklinik UII/Dokter : ………………………………………………………...
฀ Ya, dari RS/Puskesmas/Dokter : …………………………………………………………
฀ Tidak, datang sendiri/diantar ……..…………………………………….…………………
1. JENIS KASUS
฀ Bedah : ฀ Trauma ฀ Non Trauma
฀ Non Bedah : ฀ Interna ฀ Anak ฀ Obsgin ฀ Lainnya : …………………………..
2. DIAGNOSIS AWAL
a. Anamnesis singkat : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

b. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum penderita : …………………………………………………………

฀ Tensi : ………..mmHg ฀ Nadi : ……… X / menit ฀ BB : ……. Kg
฀ Suhu : ………. 0C ฀ Nafas : ……... X / menit ฀ TB : …….. cm

c. Laboratorium *) : …………………………………………………………..……………….
………………………………………………………… ………………..
d. Pemeriks. Radiologi *) : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

e. Pemeriksaan lainnya *) : .………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

3. TERAPI/TINDAKAN
Terapi/Tindakan yang diberikan : ……………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………..
4. DIAGNOSIS AKHIR
…………………………………………………………………………………………………………………….

Kategori Kasus : ฀ Akut ฀ Subakut ฀ Kronis

5. TINDAKAN LANJUT
฀ Sembuh ฀ Dipulangkan, untuk kontrol/ berobat jalan periodik tiap : ……………………. …
฀ Dirujuk ke : ………………………….. Atas dasar : ฀ Tempat penuh ฀ Pengobatan lebih lanjut
Catatan :
*)
Mohon melampirkan foto copy

( ……………………………. )