No RM :

FORMULIR TRIAGE Nama :

LABEL TRIASE
IGD Tanggal lahir :
Nama ibu kandung :
Cara datang sendiri diantar polisi
Tanggal datang :
ambulance asal rujukan
Jam :
Alamat pasien : DOA
Umur : Tanda kehidupan (-)
Tidak ada denyut nadi
Keluhan utama : RC (-/-)
EKG Flat
Jam DOA
Trauma
Riwayat penyakit dahulu :
Non trauma
Obstetri
Tanda vital PEMERIKSAAN MERAH KUNING HIJAU
Keadaan Jalan nafas obsimetri paten paten
umum
Suhu partial obsimetri
°C
Frek nadi pernafasan distress nafas frekuensi nafas
henti nafas
x/mnt ringan normal
Frek napas distress nafas berat
x/mnt
P darah Sirkulasi
mmhg henti jantung gangguan nadi kuat
BB gangguan hemodialik ringan- frekuensi nadi
kg hemodialik berat sedang normal
imunisasi
perdarahan tak TD normal
ya terkontrol
tidak
riwayat alergi
makanan
obat
lain

Status psikologi KESADARAN

-marah -gelisah -cenderung bunuh diri
-cemas -takut -tidak ada masalah GCS <9 GCS 9-14 GCS 15
- depresi - lain-lain
SKALA NYERI

Ringan 0-3 Berat 7-10

Sedang 4-6 Akut/kronik
Lokasi :
Durasi :
Resiko jatuh :
tinggi rendah tidak beresiko
DOKTER PERAWAT SERAH TERIMA TRIASE KE DOKTER JAGA
TRIASE TRIASE
Resusitasi Medikal Anak Surgikal Obgin
(.....................) (.....................)