Hal 1 dari 7

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN NO RM :

RAWAT INAP PASIEN DEWASA
(pengkajian ini harus dikaji dalam 24 jam sejak pasien masuk ruang rawat)

1. DATA UMUM
Nama : Umur : Jenis Kelamin:  Laki-laki  Perempuan
Tanggal : Jam :
o
Nadi : kali/menit TD : mmHg Nafas : kali/menit Suhu : C SaO2 : %

Kondisi Saat Masuk :  Mandiri  Tempat Tidur  Lainnya;

Dokter (DPJP) :
Diagnosis Masuk :
Keluhan Utama :

Alergi :  Tidak ada  Ada, sebutkan:

Jenis Reaksi :
Barang Berharga :  Perhiasan  Uang  Lainnya
Alat bantu yang digunakan :  Kacamata  Lensa Kontak  Gigi Palsu  Alat Bantu Dengar
 Lainnya

2. Riwayat Pasien

Riwayat Pasien : (Penyakit Utama / Operasi / Cidera Mayor)

 Hypertensi  PPOK  Diabetes Melitus  Kanker
 Infark Mylokard  Asthma  Hepatitis  Kejang
 Stroke  TB  Ulkus  Jiwa
 Jantung Koroner  Penyakit Paru lainnya  Gagal Ginjal
 Lainnya : (deskripsikan penyakit dan operasi yang tidak tercantum di atas)

Alkohol/Obat  Tidak  Ya Jenis : Jumlah/hari :  Berhenti

Merokok  Tidak  Ya Janis: Jumlah/hari :  Berhenti
Riwayat Keluarga
 Penyakit Jantung  Hypertensi  Stroke  Astma  Gangguan Jiwa  Gagal Ginjal  Lainnya
 Kanker  Kejang  Gangguan Hematologi  Diabetes  Hepatitis  TB
 Diabetes Lainnya
Psikososial/ ekonomi
Status Pernikahan :  Menikah  Belum Menikah  Duda/Janda
Keluarga :  Tinggal Serumah  Tinggal Sendiri
Tempat Tinggal :  Rumah  Panti Asuhan  Lainnya :
Pekerjaan :
:  Purna waktu  Paruh waktu  Pensiunan  Lainnya
Aktivitas :  Mandiri  Tongkat  Kursi Roda  Tirah Baring  Lainnya
Curiga penganiayaan/ penelantaran :  Ya  Tidak
Status Emosional :  Kooperatif  Cemas  Depresi  Ingin mengakhiri hidup
 Hal 2 dari 7

Keluarga terdekat :  Potensi menyakiti diri sendiri/ orang lain  Lainnya :

Informasi didapat dari :  Pasien  Keluarga  Lainnya :

Lanjutan : ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Mata, Telinga, Hidung, Tenggorokan  Normal
 Gangguan Virus  Galucoma  Sulit Mendengar  Gusi  Kemerahan  Drainase
 Buta  Tuli  Gigi  Rasa terbakar  Luka  Lainnya
Catatan :

Pemerisaan Paru (Kecepatan, Kedalaman, Pola, Suara Nafas)  Normal

 Asimetris  Takipnea  Ronkl  Kiri  Kanan  Batuk
 Barrel chest  Bradipnea  Mengi/ wheezing  Kiri  Kanan  Warna Dahak;
 Sesak  Dangkal  Menhilang  Kiri  Kanan  Lainnya
Catatan :

Pemerisaan gasroinestinal  Normal

 Distensi  Bising usus menurun  Anoreksia  Disfagia  Diare  Klisma spuit gliserin
 Mual/ Muntah  Bising usus meningkat  Intoleransi diet  Konstipasi  BAB terakhir;
 Diet khusus;
Catatan :

Pemerisaan Kardiovaskular  Normal

 Takikardi  Iregular  Tingling  Edema  Denyut nadi lemah
 Bradikardi  Murmur  Baal  Fatique  Denyut tidak ada
Catatan :

Pemerisaan Genitourinaria dan Ginekologi  Normal

 Kateter  Hesitansi  Hematuria  Menopause  Sekret abnormal
 Urostomy  Inkontinesia  Nokturia  Disuria  Menstruasi terakhir  Hamil
Catatan :

Pemerisaan Neurologi (orientasi, verbal, kekuatan)  Normal

 Dalam sedasi  Vertigo  Afasia  Tremor  Tidak stabil
 Letargi  Sakit kepala  Bicara tidak jelas  Baal  Paralisis
 Semi koma  Pupil tidak reaktif  Kejang Tingling  Genggaman lemah  Lainnya
Catatan :
Kesadaran :  Compos mentis  Apatis  Somnolen  Soporkoma  Koma

Glasgow Coma Scale DEWASA SKOR

Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/ diperintah 3
Eye/ Mata
Terbuka terhadap rangsanga nyeri 2
Tidak merespon 1
Berceloteh 5
Menangis iritasi 4
Verbal/ Suara: Menangis terhadap nyeri 3
Mengerang terhadap nyeri 2
Tidak merespon 1
Gerakan spontan 6
Menarik karena sentuhan 5
Motoric/ Gerakan:
Menarik karena rangsangan nyeri 4
Fleksi abnormal 3
 Hal 3 dari 7

Ekstensi abnormal 2
Tidak merespon 1
TOTAL SKOR

Lanjutan : ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

Pemerisaan Neurologi (orientasi, verbal, kekuatan) □ Normal

Mobilitas  Normal  Dibantu

Fungsi Sendi  Normal  Deformitas  Atrofi
Extremitas  Normal  Oedema  Deformitas
Warna Kulit  Normal  Pucat  Kemerahan  Lainnya:
Turgor  Normal  Buruk  Lainnya:
Permukaan Kulit  Normal  Lembab  Dingin  Panas
Kondisi Luka  Tidak ada
 Ada  Luka bersih □ Luka kotor  Jahitan Luka  Balutan utuh □ Ganti balut
Catatan :

4. PENGKAJIAN STATUS NUTRISI

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan

Skor
terakhir ?
 Tidak ada 0
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan
 Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju longgar 2 diagnosis/ kondisi khusus dilakukan
Jika "Ya" berapa penurunan berat badan tersebut : pengkajian lebih lanjut oleh Dietisien)
 1 sd 5 Kg 1
 6 sd 10 Kg 2
 11 sd 15 Kg 3
 > 15 Kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
 Tidak 0 Sudah dibaca dan diketahui oleh dietesien
 Ya 1  Ya pukul:
 Tidak
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Ya  Tidak
(Diabetes, Kemo, HD, geriatri, penurunan imun, dll
sebutkan :
TOTAL SKOR

5. PENGKAJIAN STATUS NYERI

A. Numeric Rating Pain Scale B. Wong Baker Faces Pain Scale

 Tidak nyeri (0)  Ringan (1-3)  Sedang (4-6)  Tidak nyeri (0)  Ringan (2)  Mengganggu (4)
 Berat (7-9)  Sangat Berat (10)  Menyusahkan (6)  Nyeri hebat (8)  Sangat hebat (10)

Lokasi nyeri :
Jenis nyeri :  Akut  Kronik
Frekuensi nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus menerus
Durasi nyeri :
Menjalar :  Tidak  Ya, ke :
Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas/ terbakar
Faktor pemberat :  Cahaya  Gelap  Berbaring  Gerakan  Lainnya:
 Hal 4 dari 7

Faktor peringan :  Cahaya  Gelap  Sunyi  Dingin  Lainnya:

Efek nyeri :  Mual/ muntah  Tidur  Nafsu makan  Muntah  Aktivitas
:  Emosi  Lainnya :

Lanjutan : ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

6. A. PENGKAJIAN RESIKO JATUH SKALA MORSE (USIA 19 s.d 59 Tahun)

FAKTOR RESIKO SKALA SKOR SKOR PASIEN
Tidak 0
Riwayat jatuh
Ya 25
Diagnosis sekunder Tidak 0
(> 2 diagnosis) Ya 15
Tidak ada/ bedrest/ bantuan perawat 0
Alat bantu Kruk/ tongkat/ alat bantu berjalan 15
Meja/ kursi 30
Tidak 0
Terpasang infus
Ya 20
Normal/ bedrest/ kursi roda 0
Gaya berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Berorientasi pada kemampuannya 0
Status Mental
Lupa akan keterbatasannya 15
□ Resiko
□ Resiko Rendah (0-24) Sedang □ Resiko Tinggi (>45) TOTAL
(25-44)

6. B. PENGKAJIAN RESIKO JATUH KHUSUS LANSIA/ GERIATRI (Usia > 60 Tahun)

Keterangan
No Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
□ Ya
Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh ?
□ Tidak Salah satu
1 Riwayat Jatuh
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 □ Ya jawaban Ya = 6
bulan terakhir ini? □ Tidak
Apakah pasien delirium? (Tidak dapat membuat
□ Ya
keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya
□ Tidak
ingat
Salah satu
2 Status Mental Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan □ Ya
jawaban Ya = 14
waktu, tempat atau orang) □ Tidak
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, □ Ya
dan cemas) □ Tidak
□ Ya
Apakah pasien memakai kacamata?
□ Tidak
□ Ya Salah satu
3 Penglihatan Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?
□ Tidak jawaban Ya = 1
Apakah pasien mempunyai Glaukoma/ Katarak/ □ Ya
degenerasi makula? □ Tidak
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? □ Ya
4 Kebiasaan berkemih Ya = 2
(frekuensi, urgensi, inkontinesia, nokturia) □ Tidak
Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0
Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam
Transfer (dari tempat tidur 1 Jumlah nilai
pengawasan
5 ke kursi dan kembali ke transfer
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2
tempat tidur) dan mobilitas
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan
3
total
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 jika nilai
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik) 1 total 0 s/d 3
Menggunakan kursi roda 2 maka
skor = 0.
6 Mobilitas
Jika nilai total
Imobilisasi 3 4 s/d 6, maka
skor
=7
 Hal 5 dari 7

TOTAL SKOR

Keterangan Skor :

 Resiko Rendah (0-5)  ResikoSedang (6-16)  Resiko Tinggi (17-30)

Lanjutan : ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

PENGKAJIAN RESIKO JATUH KHUSUS ANAK (PEDIATRIC)

(Skala Humpty-Dumpty)/ Usia 0-18 Thn

No Parameter Skrining Nilai Skor

< 3 Tahun 4
3 Sampai 7 Tahun 3
1 Usia
7 Sampai dengan 13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Laki-laki 2
2 Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3 Diagnosis anemia, syncope, pusing, dsb.) 3
Gangguan perilaku/ psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
4 Gangguan kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan di tempat
5 Faktor Lingkungan tidur bayi/ perabot rumah 3
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/ sedasi/
6 Dalam 48 jam 2
anestesi
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ anestesi 1
Penggunaan multiple: sedative, obat hipnosis, barbiturate,
Penggunaan medika fenotiazi, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose 3
7
mentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1

TOTAL SKOR

 Skor 6 s/d 11 = Resiko Rendah

 Skor ≥ 12 = Resiko Tinggi

PENGKAJIAN RESIKO DECUBITUS (SKALA NORTON)

FAKTOR RESIKO PENILAIAN SKOR

Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Cukup 4. Baik
Kondisi mental 1. Stupor 2. Delirium 3. Apatis 4. Compos mentis
Aktivitas 1. Tirah baring 2. Kursi roda 3. Dipapah 4. Mandiri
Mobilitas 1. Immobilisasi 2. Sangat terbatas 3. Agak terbatas 4. Baik
Inkontinesia 1. Selalu 2. Sering 3. Terkadang 4. Tidak

□ Resiko Rendah (12-20) □ Resiko Sedang (12-15) □ Resiko Tinggi (<12) TOTAL SKOR
 Hal 6 dari 7

Lanjutan : PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP ANAK

Diagnosa Medis : Ruang :

Usia Lanjut (> 60 th)  Ya  Tidak

Hambatan Mobilisasi  Ya  Tidak Jika salah satu jawaban "Ya"
maka pasien membutuhkan
Membutuhkan Pelayanan Medis Berkelanjutan  Ya  Tidak rencana pulang khusus
Ketergantungan dengan orang lain dalam aktifitas  Ya  Tidak

Diet Khusus :
Ada Pengaruh Perawatan terhadap : 1. Pasien/Keluarga :  Ya  Tidak
2. Pekerjaan :  Ya  Tidak
3. Keuangan :  Ya  Tidak
Apakah Pasien Hidup/tinggal sendiri  Ya
setelah keluar dari rumah sakit ?  Tidak
Antisipasi terhadap masalah saat pulang  Tidak  Ya, jelaskan :
:
Memerlukan bantuan dalam hal :  Makan/minum  Konsumsi Obat  Berpakaian
 Perawatan luka  Mandi & Berpakaian  Menyiapkan Makan
 edukasi kesehatan  Lainnya :
Apakah pasien menggunakan peralatan  Tidak  Ya, Jelaskan
medis di rumah setelah keluar rumah
sakit (kateter, NGT, Double lumen,
Oksigen, dll)?
Apakah pasien memerlukan alat bantu  Tidak  Ya, Jelaskan
setelah keluar rumah sakit(ex: kursi
roda, tongkat, walker, dll)?

Apakah pasien memerlukan bantuan/  Tidak  Ya, Jelaskan

perawatan khusus di rumah setelah
keluar rumah sakit (home care, home
visit)?
Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan  Tidak  Ya, Jelaskan
kelelahan setelah keluar dari rumah
sakit?

Apakah pasien/keluarga memerlukan  Tidak  Ya, Jelaskan

keterampilan khusus setelah keluara dari
rumah sakit (perawatan luka, injeksi,
perawatan bayi, dll)?
Apakah pasien perlu dirujuk ke  Tidak  Ya, Jelaskan
komunitas ?

CATATAN KHUSUS :
 Hal 7 dari 7

Lanjutan : PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP ANAK

MASALAH/DIAGNOSIS KEPERAWATAN

MASALAH/DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Diisi berdasarkan hasil asesmen dan berurut sesusai masalah yang dominan terlebih dahulu)
No Masalah/Diagnosis Keperawatan Intervensi/Rencana Asuhan dan Target Terukur

Tanggal : ......./......................./20....... Jam : ....... : ........

Pertugas yang melakukan pengkajian :
 Hal 8 dari 7

( ............................................................. )
Nama Jelas dan tanda tangan