PERSETUJUAN UMUM

( GENERAL CONSENT )

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :

Nomor RM :

Tanggal Lahir :

Alamat :

No Telepon :

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT DENGAN BENAR :

Yang bertandaa tangan di bawah ini

Nama :

Alamat :

No Telepon :

Selaku pasien / wali hukum dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Eka Utama sebagai pasien rawat jalan atau
inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray / radiologi, tes
laboratorium, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evakuasi ( contohnya
wawancara dan pemeriksaan fisik ).

Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasive
(misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya
memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Eka Utama atau dokter tidak bertanggung jawab atas
hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosa, hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawat Rumah Sakit Eka Utama akan menjamin
kerahasiannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Eka Utama untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi /
perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Eka Utama untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada :
1. ......................

2. ......................

3. ......................

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.

Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab Pasien” di Rumah Sakit Eka
Utama melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

Saya memahami bahwa Rumah Sakit Eka Utama tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang–barang pribadi dan berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

 Saya tidak diperkenankan membawa barang – barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada
anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada
anggota keluarga, Rumah Sakit Eka Utama menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di
tempat resmi ang telah disediakan RS.

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit Eka
Utama dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan memenuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di RS.

Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang
akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan
memakai identitas yang diberikan oleh RS.

V. PRIVASI

Saya mengijinkan / tidak mengijinkan ( coret salah satu ) Rumah Sakit memberi akses bagi :
keluarga dan handai taulan serta orang – orang yang akan membesuk saya ( sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yang tidak di ijinkan ) : .................................

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas RS .

Dengan ini tanda tangan di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada Persetujuan Umum / General Consent.

Tanda Tangan : Tanggal:

Nama :

( wali jika pasien < 17 tahun )

Tanda Tangan : Tanggal:

Saksi :