RM/LRP/RJ/01

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAROMPONG
Jalan A.Maneng No.3 Larompong Kabupaten Luwu (91997)
Email: pkmlarompong@gmail.com no.Telp 085394802069

IDENTITAS PASIEN No.RM

NAMA:

ALAMAT:

Telp/HP :

Tempat tgl lahir :

Jenis kelamin :

Status : □belum kawin □kawin□cerai

Agama :

Pendidikan : □SD □SMP □SMA □D3/S1/S2/S3 □belum sekolah

Pekerjaan : □PNS □Petani □Pedagang □Swasta □IRT □ tidak bekerja

Nama Ayah/Ibu : Pekerjaan

Nama Suami/Istri : Pekerjaan

Hubungan keluarga

KK/ISTRI/ANAK/FAMILI LAIN*

Cara bayar : No KIS :

BPJS / UMUM
NIK :
Tanggal kunjungan

*)Coret yang tidak perlu

RM/LRP/RJ/02
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAROMPONG
Jalan A.Maneng No.3 Larompong Kabupaten Luwu (91997)
Email: pkmlarompong@gmail.com no.Telp 085394802069

PERSETUJUAN UMUM
GENERAL CONSENT
Di isi oleh Petugas Pendaftaran
Nama : Jenis kelamin : L/P
Alamat :
Tempat/Tanggal lahir : Nomor RM :

No Jenis Informasi Isi Informasi Persetujuan

Ya Tidak
1. Persetujuan 1. Sesuai dengan kondisi kesehatan saya, saya menyetujui
untuk perawatan dokter, perawat, dan tenaga profesi kesehatan yang lain
dan pengobatan untuk melakukan prosedur diagnosa, pengobatan , dan
perawatan yang dibutuhkan sesuai dengan keputusan profesi
a. Rawat jalan
b. Rawat inap
2. Saya sadar bahwa praktek kedokteran bukan ilmu pasti dan
saya menyakini bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/asuhan/tindakan lainnya yang
dilakukan oleh saya
2. Persetujuan 1. Saya memberikan kewenangan pada PKM larompong untuk
pelepasan memberi informasi tentang diagnosa, kondisi medis, rencana
informasi pemberian obat, maupun perawatan, risiko dan komplikasi,
serta informasi lain yang dibutuhkan oleh lembaga asuransi,
lembaga pemerintah, atau lembaga lainnya sesuai peraturan
perundangan.
2. Saya memberikan kewenangan kepada pihak lainnya untuk
memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada anggota keluarga saya:
a. Nama :....................... status :................
b. Nama :....................... status :................
3. Informasi 1. Saya telah mendapat informasi tentang tata tertib, hak dan
tentang hak dan kewajiban pasien serta Alur Pelayanan PKM Larompong
kewajiban serta melalui Brosur dan Penjelasan dari petugas
Alur Pelayanan 2. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam
keputusan mengenai penyakit saya, peralatan medis, dan
rencana pengobatan.
3. Dalam kondisi tertentu ( tidak mampu mengambil bagian
dalam keputusan ), hak untuk mengambil bagian dalam
keputusan dilimpahkan kepada:
Nama : status :
Larompong, Tanggal ...........................201

Pasien/Wali Saksi Petugas

Tanda tangan/nama Tanda tangan/nama Tanda tangan/nama

( ) ( ) ( )

Dengan menandatangani persetujuan umum ini, saya menyatakaan bahwa saya telah membaca dan
memahami semua butir pada persetujuan ini.

Larompong Tanggal:

Pasien/Wali Saksi Petugas

Tanda tangan/nam Tanda tangan/nama Tanda tangan/nama

( ) ( ) ( )

Catatan;
Jika pasien berumur dari 21 tahun dan belum menikah, wali yang bertanda tangan.

RM/LRP/RJ/03
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAROMPONG
Jalan A.Maneng No.3 Larompong Kabupaten Luwu (91997)
Email: pkmlarompong@gmail.com no.Telp 085394802069

PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

HARI/TANGGAL
I. INDENTITAS PASIEN :
No.RM : Nama KK :
Nama Lengkap : Pendidikan :
Tgl Lahir : Pekerjaan :
Agama : Alamat/No HP :
II. ANAMNESE:Auto Anamnese/ Allo Anamnese
1. Keluhan utama : ................................
2. Riwayat penyakit sekarang : ..........................................................................................

3. Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi / DM / Jantung / Stroke / Liver / Ginjal /

TB/Lainnya : ...........................................
4. Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) : ....................
5. Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi / DM / Jantung / Asma / Lainnya ..................
6. Riwayat alergi : Obat / Makanan / Reaksinya ......................
7. Ketergantungan terhadap : Obat / Rokok / Alkohol / Lainnya ................
8. Status psikososial : Cemas / Takut / Sedih / Lainnya ................
9. Status sosial : Status perkawinan ( Belum Menikah / / Menikah / Cerai)
Hubungan dengan anggota keluarga ( Baik / tidak)
10. Status ekonomi : Asuransi / Biaya sendiri / Lainnya ...............
11. Kebutuhan komunikasi :
Terhadap hambatan dalam pembelajaran : Tidak / Ya, jika ada / Pendengaran / Kognitif
/ Fisik / Budaya / Bahasa / Emosi / Lainnya .................
12. Resiko cedera jatuh :
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) : Ya / Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai
penopangsaat akan duduk : Ya / Tidak
Hasil : 1. Tidak beresiko(tidak ditemukan a dam b )
2. Resiko rendah (ditemukan a tau b)
3. Resiko tinggi ( ditemukan a dan b)
13. Pengkajian nyeri:
a. Pencetus nyeri : ................
b. Qualitas nyeri / kuantitas nyeri : ...........................
c. Regio / Area : ........................
d. Severity / Tingkat keparahan : ..................
e. Time / Waktu terjadi nyeri : ...........................
14. Status Gizi
a. LILA : cm c. IMT : e. Pola Makan :
b. Lingkar Perut : cm d. BBI : kg
III. TANDA-TANDA VITAL
1. Keadaan umum :Baik/Kurang/Lemah/Jelek GCS: E.......M......V
2. Keadaan gizi : Baik/Kurang/Buruk BB: kg, TB: cm
3. Tekanan darah : mmhg, Nadi: x/m, Respirasi: x/m, Suhu: ºc

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Mata : Anemia : Ya/Tidak, Ikterus: Ya/Tidak Pupil: Isokor/Anisokor
Udem Palpebra : Ya/Tidak
 2. THT : Tonsil: Faring: Lidah: Bibir:
3. Leher : IVP:..................pemeriksaan kelenjar tiroid: Ya/Tidak
Kaku Kuduk:Ya/Tidak
4. Thorax : Simetris / Asimetris...................
Cor : S1/S2....................... Reguler/Ireguler: ................ Murmur ..................
Pulmo : Suara Nafas : .................. Ronchi :Ya/Tida Wheezing: Ya/Tidak
5. Abdomen: Nyeri tekkan : Ya/Tidak ........................... Lokai ................................
Peristaltik : Normal/Meningkat/Menurun
Ascites : Ya/Tidak
Distended : Ya/Tidak
Meteorismus : Ya/Tidak
Hepar : ............................... Lien: ..............................
6. Ekstremitas : Hangat/Dingin Oedama : Ya/Tidak Lainnya:...........
7. Genetalia : ( jika diperlukan)
8. Kulit : warna ....................... , Turgor Kulit : .................
9. Pemeriksaan Neurologi : ( jika diperlukan)

V. Pemeriksaan kunjungan ( jika diperlukan)

VI. Diagnosa Kerja / Diagnosa Banding

VII. Rencana penatalaksanaan

VIII. Terapi / Tindakan

IX. Edukasi / Penyuluhan

X. Tanda tangan dan Nama Dokter

RM/LRP/RJ/04

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAROMPONG
 Jalan A.Maneng No.3 Larompong Kabupaten Luwu (91997)
Email: pkmlarompong@gmail.com no.Telp 085394802069

Nama pasien : NO. RM :

Tangal lahir : Pekerjaan :
Jenis kelamin : Alamat :

Hari Kod Paraf

/tgl e dan
ICD nama
X peme
riksa
S A

P
O

TD :
N :
P :
S : K
TB :
BB :

S A

TD :
N :
P : K
S :
TB :
BB :

S A

TD :
N :
P : K
S :
TB :
BB :

Hari Kod Paraf

/tgl e dan
ICD nama
X peme
 riksa
S A

TD :
N :
P : K
S :
TB :
BB :
S A

TD :
N :
P : K
S :
TB :
BB :
S A

P
O

TD :
N :
P :
S : K
TB :
BB :
S A

TD :
N :
P : K
S :
TB :
BB :

RM/LPR/RJ/06
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAROMPONG
Jalan A.Maneng No.3 Larompong Kabupaten Luwu (91997)
Email: pkmlarompong@gmail.com no.Telp 085394802069

Nama pasien : NO. RM :

Tangal lahir : Pekerjaan :
Jenis kelamin : Alamat :
Hari profesi HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TTD
/tgl ( SOAP) Petug
SO AP s

Keterangan:
S (subyektif) : Keluhan pasien
O (obyektif) : Pemeriksaan dan hasil kunjungan
A (Assement ) : Penilaian Terkini
P (Planning) : Rencana dan target yang digarapkan

Hari profesi HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS DAN TINDAK LANJUT ( SOAP) TTD
/tgl SO AP Petug
s
Keterangan:
S (subyektif) : Keluhan pasien
O (obyektif) : Pemeriksaan dan hasil kunjungan
A (Assement ) : Penilaian Terkini
P (Planning) : Rencana dan target yang digarapkan

RM/LRP/RJ/04

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAROMPONG
Jalan A.Maneng No.3 Larompong Kabupaten Luwu (91997)
Email: pkmlarompong@gmail.com no.Telp 085394802069

SKRINING RESIKO JATUH

a. Perhatikan cara berjalan Pasien saat akan duduk dikursi. Apakah Pasien tampak tidak seimbang
( Sempoyongan/Limbung )
Ya Tidak
 b. Apakah Pasien Memegang Pinggiran Kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk
? Ya Tidak

Hasil : Tidak Beresiko ( tidak ditemukan “Ya” a atau b )

Resiko Rendah ( ditemukan “ Ya” a atau b )
Resiko Tinggi ( ditemukan “Ya” a atau b )
Diberitahukan ke dokter : Ya, Pukul .................................. Tidak

ASESSMENT KEPERAWATAN
( Dilengkap dalam waktu 2 jam pertama Pasien Masuk Ruang Rawat jalan )

SKRINING NYERI

1. Pada pasien dewasa dan anak umur > 9 tahun diukur dengan skala numer

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
None Mild Moderate Severe

 0 = Tidak nyeri
 1-3 = Nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
 4–6 = Nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
 7 – 10 = Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
1. Pada pasien dewasa dan anak umur > 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyeri dengan diukur dengan skala Wong Baker Face Pain

0 2 4 6 8 10
Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri yg Mengganggu Nyeri yg Menyusahkan Nyeri Hebat Nyeri yg Sangat Berat

 0 – 1 = Tidak terasa nyeri sama sekali

 2 – 3 = Nyeri ringan
 4 – 5 = Nyeri yang mengganggu
 6 – 7 = Nyeri yang menyusahkan
 8 – 9 = Nyeri berat
 10 = Nyeri sangat berat
Tidak ada nyeri Nyeri Kronis Nyeri Akut
Penyebab : ................................................. Regio : ...................................................
Kualitas : .................................................
Skala : ................................................. Waktu/Timing : ...................................................
Diberitahukan Dokter Ya, Pukul...............................
Perawat yang melakukan Pengkajian

( ................................................. )