NO.

RM :

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Raya Tegalgubug – Arjawinangun No. 20 Kecamatan Tegalgubug
Telp. 0231 8830125 Email:pkmtegalgubug@gmail.com Kode Pos 45162

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tanggal Lahir/jenis kelamin: L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Sebagai penanggungjawab untuk :
*diri sendiri *istri *suami
*anak *orangtua *lainnya........................
pasien yang bernama:
Tanggal Lahir/jenis kelamin : th L/P
Pekerjaan :
Alamat :
No.telp/hp :

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Tujuan
3 Risiko
4 Transportasi
5 Risiko perjalanan
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
Ttd
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Denganinimenyatakanbahwasayatelahmenerimainformasidaripet Ttd
ugas medis sebagaimana di ataskemudiansayaberitanda/ paraf di
kolomkanannya, dantelahmemahaminya
Rumah Sakit yang dituju: ttd pasien:

Setelah mendengar penjelasan dari dokter/petugas UPT puskesmas gegesik tentang

keadaan pasien, penatalaksanaan dan resikonya dari pasien yang bersangkutan,
secara sadar saya mengatakan bahwa bersedia / tidak bersedia* untuk dirujuk di
rumah sakit umum daerah/rumah sakit swasta karena aturan medi

Tegalgubug, 2017

Yang memberi persetujuanPetugas Medis Saksi1 Saksi 2

(_______________) (_______________) (______________) (_______________)

 NO.RM :

*) Lingkari yang sesuai

 NO.RM :

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjawinangun No. 20 Kecamatan Gegesik
Telp. 0231 8830182 Email: pkmgegesik@gmail.com Kode Pos 45164

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur/jenis kelamin : th L/P

Pekerjaan :

Alamat :

Sebagai penanggungjawab untuk :

*diri sendiri *istri *suami
*anak *orangtua *lainnya........................
pasien yang bernama:
Umur/jenis kelamin : th L/P

Pekerjaan :

Alamat :

No.telp/hp :

Setelah mendengar penjelasan dari dokter/petugas UPT puskesmas gegesik tentang

keadaan pasien, penatalaksanaan dan resikonya dari pasien yang bersangkutan,
secara sadar saya mengatakan bahwa bersedia / tidak bersedia untuk dirujuk di
rumah sakit umum daerah/rumah sakit swasta karena aturan medis

Gegesik, 2017

Petugas kesehatan yang memberi persetujuan