PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS HARIANG
Jl. Raya Hariang, Buahdua – Sumedang Kodepos 45392
Email : Puskesmas_Hariang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN

PEMERIKSAAN, PENGOBATAN, TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : L/P
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakikan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis
non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri/ istri/
suami/ ayah/ ibu/ anak saya, dengan
Nama : L/P
Umur :
Alamat :
Nomor rekam medis :
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut
diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Saksi-saksi Dokter yang memberikan penjelasan yang membuat pernyataan / persetujuan

Sumedang,. . . . . . . . . . . . . . . 2020
Yang memberikan konseling
Dokter/ Perawat/ Bidan Klien/ Sumi/ Istri

(...................................) (...................................)

Saksi I Saksi II

(...................................) (...................................)
Catatan :
Jika pasien tidak sadar/ menderita gangguan mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan
tersebut
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS HARIANG
Jl. Raya Hariang, Buahdua – Sumedang Kodepos 45392
Email : Puskesmas_Hariang@gmail.com

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Umur/ tgl lahir :
Alamat :
Telp/ Hp :
Menyatakan dengan ini sesungguhnya dari saya sendiri/ orang tua/ suami/ istri/ wali/ anak, dari
Nama :
Jenis kelamin :
Umur/ tgl lahir :
Alamat :
Telp/ Hp :
Hal yang dijelaskan :
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Sumedang, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2020
Pelaksana tindakan medis, Yang membuat pernyataan

(...................................) (...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS HARIANG
Jl. Raya Hariang, Buahdua – Sumedang Kodepos 45392
Email : Puskesmas_Hariang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : L/P
Umur : Th
Alamat :
Telp/ Hp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ sebagai orang tua/ suami/ istri/ wali/ anak
dari :
Nama :
Umur : Th
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, maka kami menolak untuk dirujuk ke Rumah Sakit.
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hokum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, . . . . . . . . . . . . . . . . 2020

Yang memberi penjelasan Penderita Keluarga/ Saksi

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)