Divisi Regional

REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang

KUDUS

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

Puskesmas/Dokter Keluarga

dr.

Kode :

0159U

Kabupaten/Kota

KAB. KUDUS

Kode :

0159

Kepada Yth. TS dr. Poli

:
:

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama
:
No. Kartu BPJS

Diagnosa

Telah diberikan

Umur :

Tahun

Status :

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

dr.

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama
Diagnosa

:
: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)