RM 02

UPT PUSKESMAS WONOREJO

Jl. Pandean Desa Wonorejo Kec. Banyuputih
Telp : 0888888888888 Email : puskesmaswonorejo@gmail.com
SITUBONDO

UNIT GAWAT DARURAT REKAM MEDIS

Medical Record
Nama : ……………………………………………………………………… Sex : L / P
Alamat : ……………………………………………………………………………………... Gol. Darah Umur BB Alergi
……………………………………………………………………………………... A - B – AB - O Umur BB Alergi
Pendidikan : Tidak tamat SD Tamat SMP PT
Tamat SD Tamat SMU ………………………. Riwayat Imunisasi :
Status : Kawin Belum kawin Janda Duda BCG DPT TT
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………... Hepatitis A/B Campak
Agama : ……………………………………………………………………………………... Lain-lain ………………………………………….
Penanggung : Asuransi …………………………………………………. Sendiri Cara Kedatangan :
Penanggung : Asuransi ………………………………………………………………….. Sendiri Paramedis …………………..….
PKM/Klinik/RS ……………………………....
Dokter …………………………………………..
Jenis Penyakit :
Trauma : Lalu Lintas Kerja Rumah Tangga Intoksikasi Gigitan
Inflamasi/Infeksi Kelainan Kongenital Neoplasma Degeneratif Endokrin/Metabolik
Ilmu Penyakit : Bedah Dalam Anak Kebidanan & Kandungan Mata THT

Syaraf Kulit & Kelamin Paru Jantung Anestasi

AIRWAY Lancar Tersumbat BREATHING :

Dinding dada Simetris Tidak Simetris Gerak dada Simetris Tidak Simetris
Trachea Difengan Bergeser ke ……………….. Retraksi otot pernafasan :
Suara nafas Tidak Tidak ada ada ……………………………………….
Tambahan Ada Krepitasi : Tidak ada ada D/S

CIRCULATION : DISABILITY : GCS ………………………………………

Akral : Hangat Merah Kering Pupil : Ukuran OD ……………. Mm/OS …………… mm
Dingin Pucat Basah RC : OD + / - OS +/-

VITAL SIGN : Tensi ……………mmHg Nadi ……………x/menit Reguler Irreguler Kuat Lemah
Suhu Axila : …………… C/Rectal …………… C RR : ……………x/menit Dangkal Dalam

ANAMNESA
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pengobatan :

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala / Leher :

Thoraks :

Abdomen :

Ekstrimitas :

Kejadian Datang ke UGD Mulai Tindakan Selesai Tindakan

Tanggal ..………./……....../………… ..………./……....../………… ..………./……....../………… ..………./……....../…………
Jam
LABORATORIUM / RADIOLOGI:

DIAGNOSA:
□ Kerja
□ Utama
□ Sebab
□ Komplikasi
□ Sekuler
TERAPI:

PENDERITA KELUAR UGD:

□ MRS ………………………………..Dipulangkan kontrol poli …………Hari………Tanggal …../…../…..
□ Dirujuk ke………………………………………………………………………………………………………………………..
□ Pulang paksa / Menolak tindakan……………………………………………………………………………………
□ Pindah RS atas permintaan …………………………………………………………………………………………….
□ Meninggal……………………………………………………………………………………………………………………….
KEMATIAN
Tanggal : ……………………./…………………./………… Jam:………………………………….
Sebab kematian : …………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab