No.

Form : CM/5b/RSIAS/IV/2018
No. Revisi : 1

No. RM : ccccccccc
Nama Pasien : …………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : L / P
Diagnosa : …………………………………………………………………………
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
RAWAT INAP
TANGGAL MASUK : JAM MASUK :
I. DATA DASAR
1. Pengkajian didapat dari : Pasien Sendiri Orang lain, hubungan : …………………………
2. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS :

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Perawatan : Tidak Ya, Waktu : ………………………
Tempat : …………………………………
Keluhan/Diagnosa Medis : ………………………………………
b. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak Ada Ada : Hepatitis
TBC

c. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada Ada : DM

TB
Hepatitis
Stroke
d. Alergi : Tidak Ya : Makanan : ………….
Obat : ………….
e. Riwayat Pembedahan : Tidak Ya, Waktu : …………… Tempat : ………………
Jenis Operasi : ………………
f. Riwayat Transfusi : Tidak Ya, Reaksi (bila ada) …………….
5. Status Psikologi : Tenang Sedih Depresi Lain-lain : ………………..
Cemas Takut Marah
6. Sosial Ekonomi :
a. Tingkat Pendidikan : SD SLTP Lain-lain : ………………..
b. Tinggal Bersama : Orang tua Saudara Lain-lain : ………………..
c. Pembiayaan : Sendiri Asuransi/PT Lain-lain : ………………..
d. Suku/ Bangsa : Sunda Jawa Batak Lain-lain : ………………..
e. Nilai-nilai budaya : Tidak makan daging Lain-lain : ………………..
f. Agama : Islam Protestan Katolik Budha Hindu
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital MASALAH YANG MUNCUL
Suhu ……..°C Nadi/HR…….x/mnt TD …………..mmHg Pernafasan ……… x/mnt ( ) Aktual ( ) Risti
Oral Teratur Berbaring Teratur Hipertermi
Axilla Tidak teratur Duduk Tidak Teratur Hipotermi
Rectal Lemah Berdiri Perfusi jaringan tidak efektif
Kuat (perifer/cerebral/cardiopulmonal)
Halus Devisite volume cairan
Penurunan curah jantung
2. Nyeri MASALAH YANG MUNCUL
Tidak ada Ya, lanjutkan dengan pemantauan nyeri ( ) Aktual
Skala Numerik (> 6 th) Nyeri

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tidak ada Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri sangat
Nyeri Ringan Sedang Berat Berat
Skala Wajah (untuk pasien yang tidak kooperatif) (> 3 tahun - 9 tahun dan > 9 tahun - < 14
tahun tapi tidak kooperatif)

Tidak Sedikit Lumayan Cukup Sangat Amat Sangat

nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri

Skala PLACC = ……………(SKOR) (>2 bulan - 7 tahun)

Kriteria 0 1 2
Face Tidak ada ekspresi Terkadang meringis atau Dagu gemetar
tertentu atau mengerutkan dahi, dan rahang diketap
senyuman muram, tidak gembira berulang
Leg Posis normal atau Gelisah, resah, tegang Menendang, atau
santai menarik kaki
Activity Rebahan dengan Menggeliat, maju, Menekuk, kaku atau
tenang, posisi mundur, tegang hentak
normal, bergerak
dengan mudah
Cry Tidak ada tangisan Mengerang atau Menangis tereus
(terjaga atau merengek, gerutuan menerus, menjerit
tertidur) sekali-kali atau terisak-isak,
menggerutu secara
berulang
Consolability Bersuara tenang, Tenang bila dipeluk, Sulit mengungkap
nyaman digendong atau diajak kan suara yang
bicara normal atau merasa
tidak nyaman
Skor Nyeri Intervensi
0-3 1. Lanjutkan observasi
2. Koordinasi dengan medis untuk pemberian analgetik
3. Tindakan keperawatan untuk mengurangi nyeri (contoh : pengaturan
posisi)
4 ̶ 7 Pertimbangan pemberian analgetik
8 ̶ 10 Berikan analgetik sesuai instruksi dokter
CRIES = ……………(SKOR) (0-2 bulan)
Kriteria 0 1 2
Crying Tidak ada tangisan Tangisan melengking Tangisan meleng-
atau tangisan yang tapi bayi mudah tertidur king, bayi sulit
melengking tertidur
Requires Tidak perlu O2 Perlu oksigen < 30% Perlu oksigen > 30%
(oksigen)
Increased Keduanya baik Detak jantung atau taka- Detak jantung atau
detak jantung dan nan darah meningkat tekanan darah
tekanan darah tdk tetapi peningkatan meningkat > 20%
berubah / kurang <20% nilai base line dari nilai base line
dari nilai base line
Expression Tidak ada seringai Ada seringai Seringai dan tidak
ada suara tangisan
dengkur
Sleepless Anak secara terus Terbangun pada Anak terjaga
tertidur interval berulang terbangu secara
terus menerus
Skor Nyeri Intervensi
0-3 1. Lanjutkan observasi
2. Koordinasi dengan medis untuk pemberian analgetik
3. Tindakan keperawatan untuk mengurangi nyeri (contoh : pengaturan
posisi)
4 ̶ 7 Pertimbangan pemberian analgetik
8 ̶ 10 Berikan analgetik sesuai instruksi dokter
 a. Tipe : Akut Mulai terjadi : ……………………………………
Kronik
b. Durasi : ……………. Terapi yang sudah didapat : …………………
c. Frekuensi : ……………. Bertambah jika : ……………………………………
d. Kualitas : ……………. Berkurang jika : ……………………………………
e. Lokasi : ……………………………………………………………………………………………………

3. Sistem Respiratori MASALAH YANG MUNCUL

a. Pola Nafas : Eupnea Takipnea Cheyne's Stokes Kusmaul/ ( ) Aktual ( ) Risti
Apnea Bradipnea Biot hiperven Pola nafas tidak efektif
tilasi Aspirasi
b. Tipe pernafasan : Diafragma Perut Kerusakan pertukaran gas
Dada Cuping Hidung Kebersihan jalan nafas tidak
efektif
c. Suara Nafas : Vesikuler Wheezing Bronchovesikuler …………………………………………………
Ronchi Rales

d. Retraksi dada : Tidak ada Supraternal Intercostalis

e. Batuk : Tidak ada Ada Berdahak

Kering Warna : …………………
Konsistensi : …………
f. Suara perkusi : Sonor/Normal Hipersonor Pekak
4. Sistem Kardiovaskuler MASALAH YANG MUNCUL
a. Sirkulasi : Chest pain Clubbing finger Migrain
CRT > 3 detik ( ) Aktual ( ) Risti
Vertigo Palpitasi Hesdache
CTR < 3 detik Perfusi jaringan tidak efektif
JVP (Spesifik : renal, kardiopulmonal,
dan perifer)
b. Edema : Tidak ada Ada Lokasi : …………………………………………. Penurunan curah jantung
Nyeri
c. Bunyi jantung : Tunggal/Murni Gallop Murmur Kelebihan volume cairan
…………………………………………………
5. Sistem Integumen MASALAH YANG MUNCUL
a. Turgor : Elastis Tidak Elastis Kurang elastis ( ) Aktual ( ) Risti
Infeksi
b. Luka JVP Ada, lokasi Warna …………………………. Nyeri
Tidak ada ……………….. Ukuran ………………………… Defisit volume cairan
Pus / tidak Kerusakan integritas kulit
Konsep diri : body image
c. Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………
6. Sistem Neurologi MASALAH YANG MUNCUL
a. KU : Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat ( ) Aktual ( ) Risti
Penurunan kesadaran
b. Kesadaran : GCS : ……. E ……. V ……. M ……. Composmentis Sopor Gangguan mobilitas fisik
Somnolen coma Cidera
Apatis Coma …………………………………………………

c. Temuan lain : Tidak ada Parese Parestesia

Kejang : umum, Paralise Malaise
Lokal, twiching
d. Refleks Fisiologi Tidak ada Moro Rooting Palmar grap's
(Neonatus & bayi) Babinski Sucking Swallowing
7. Sistem Muskuloskeletal MASALAH YANG MUNCUL
Nyeri, lokasi …………………………….. Amputasi, ( ) Aktual ( ) Risti
Fraktur, lokasi ………………………….. Lokasi : ………………………… Infeksi
Kekuatan otot Kaku sendi, Keterbatasan aktifitas
Lokasi : ………………………… Devisite volume cairan
Gangguan gambaran diri
Cidera
 …………………………………………………
8. Leher MASALAH YANG MUNCUL
Simetris Kaku kuduk ( ) Aktual ( ) Risti
Asimetris Pembesaran kelenjar tiroid Aspirasi
…………………………………………………
9. Abdomen MASALAH YANG MUNCUL
a. Inspeksi dan : Ascietas Hepatomegali ( ) Aktual ( ) Risti
Palpasi Nyeri, lokasi : ………. Luka operasi, Nyeri
lokasi : ……………………. Kelebihan volume cairan
b. Perkusi : Tympani Pekak Kerusakan integritas kulit
…………………………………………………
c. Auskultasi : Peristaltik usus Ada, ……x/menit (kuat/lemah)
Tidak ada
10. Sitem Reproduksi/Seksual MASALAH YANG MUNCUL
Kelainan Genitalia : Tidak ada ( ) Aktual ( ) Risti
Ada, sebutkan : …………………………………… Nyeri
Cemas
Kurang Pengetahuan
…………………………………………………
11. Assesmen Resiko Jatuh MASALAH YANG MUNCUL
SKALA HUMPTY DUMPTY ( ) Aktual ( ) Risti
Skoring Nyeri
Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Cemas
<3 th 4 JK : L 1 ……………………………………………………
3-7 th 3 P 2
Umur
8-13 th 2
14-18 th 1
Kelainan neurologi 4
Gg. Oksigenasi (penafasan, 3
anemia,dehidrasi,anoreksia
Diagnosis sinkop, sakit kepala)
Kelemahan fisik/kelainan 2
psikis
Diagnosa lain 1
Tidak memahami 3
Gangguan keterbatasan
Kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi thadap kelemahan 1
Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat 4
tidur saat bayi-anak
Menggunakan alat bantu 3
(box/mebel)
Pasien berada di tempat 2
tidur
Pasien berada diluar area 1
ruang perawatan
Post operasi <24 jam / <48 jam / > 48 jam 3̸2̸1
Obat sedatif, hipnotik, 3
Penggunaan barbiturat, phenotiazin
Obat Salah satu obat diatas 2
Pengobatan lain 1
Jumlah Skor
Interpretasi hasil :

Bila skor 7-11 : Resiko jatuh rendah

Bila skor = 12 : Resiko tinggi jatuh
SKALA MORSE TINGKAT RESIKO
No Resiko Skala Skoring Rendah : 0-24
Riwayat jatuh, yang baru Tidak 0 Sedang : 25-44
1
atau dalam 3 bulan terakhir Ya 25 Tinggi : > 45
 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak 0
2
Ya 15
Alat bantu jalan
a. Bedrest/dibantu perawat 0
3
b. Penopang, tongkat/walker 15
c.furnitur 30
Tidak 0
4 Terpasang infus
Ya 20
Gaya berjalan
5
a. Normal/Bedrest/imobilisasi 0
b. Lemah 10
C. Terganggu 20
Status mental
6 a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL SCORE
TINGKAT RESIKO
III. KEBUTUHAN DASAR
1. Eliminasi MASALAH YANG MUNCUL
a. BAB : Normal Melena Obstipasi ( ) Aktual ( ) Risti
Konstipasi Mencret Hemoroid Nyeri
Frekuensi : ……………. x/hari Konsistensi : …………………………….. Cemas
b. BAK : Normal Oliguri Panas Kurang Pengetahuan
Poli uria Disuria Nanah …………………………………………………
Retensi Kateter Hematuri
Nocturia Inkontinensia ………………
Frekuesi ….x/hari Warna : ……………………..
c. Keringat : Sedikit Banyak
2. Pola Aktifitas dan Istirahat MASALAH YANG MUNCUL
a. Kuantitas : Siang …………… jam Malam : …………….. Jam ( ) Aktual ( ) Risti
obat tidur Tidak Ya Gangguan pemenuhan
Kebutuhan istirahat tidur
b. Kualitas tidur Insomnia Gelisah Nyenyak Cedera
…………………………………………………
3.Skrining Gizi/Status Nutrisi MASALAH YANG MUNCUL
a. BB ………kg ( ) Aktual ( ) Risti
b. TB ………cm Ketidakseimbangan Nutrisi
c. MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST) Kurang dari kebutuhan tubuh
1 Apakah pasien mengalami Tidak 0 Ketidakseimbangan Nutrisi
penurunan BB yang tidak
diencanakan / tidak Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2 lebih dari kebutuhan tubuh
diinginkan Ya 1- 5 kg 1 Gangguan menelan
6-10 kg 2 Aspirasi
11-15 kg 3 Defisit volume cairan
> 15 kg 4 Nyeri
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2 Perubahan selaput mukosa
2 Ya 1 mulut
Apakah asupan makan
berkurang/ tidak ada nafsu Tidak 0 Konsultasi ahli gizi
makan TOTAL SKOR …………………………………………………
Bila Skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi

d. Skrining Resiko Malnutrisi untuk Anak 1 bulan - 14 tahun (Adaptasi Strong Kids)
N Jawaban Skor
Pertanyaan
O Tidak (0) Ya (1)
1 Apakah pasien tampak kurus ?
Apakah terdapat penurunan berat badan selama
1 bulan terakhir ? Berdasarkan penilaian objektif
data bila ada, atau penilaian subjektif orang tua
2
pasien)
Untuk bayi < 1 tahun apakah BB tidak naik
 2

selama 1 minggu terakhir ?

Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
Diare > 5 kali/hari atau muntah > 3 kali/hari
3
Asupan makanan berkurang dalam 1 minggu
terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien beresiko mangalami
malnutrisi (spt : Keganaan, illeus onstruktif, dll)
SKOR TOTAL
Skor 0 tidak ada resiko
Skor 1-3 resiko sedang (dilakukan pemamntauan oleh ahli gizi)
Skor 4-6 resiko tinngi (dikoordinasikan ke ahli gizi untuk dilakukan asesmen lanjut)
d. Keluhan : Nausea Vomitus Dyspagia

e. Nafsu Makan : Tidak ada Normal Berlebih

IV. STATUS FUNGSIONAL
1. Persepsi Sensorik
a. Penglihatan
b. Penciuman
c Pendengaran
2. Motorik
a. Aktifitas sehari-hari
b. Berjalan : Tidak ada kesulitan
Sering jatuh
3. Kognitif
Orientasi penuh
4. Barthel Index
No Fungsi
Mengendalikan
1 rangsangan defekasi
(BAB)
Mengendalikan
2 rangsangan berkemih
(BAK)
3 Membersihkan diri
Penggunaan jamban,
4 1
masuk dan keluar
5 Makan
Kurang
MASALAH YANG MUNCUL
Normal Kabur ( ) Aktual ( ) Risti
Kacamata Lensa kontak Nyeri
Perubahan persepsi sensori
Normal Tidak Keterbatasan aktifitas
Ketidakseimbangan nutrisi
Normal Tuli kanan/kiri kurang dari kebutuhan tubuh
Alat bantu dengar kanan/kiri …………………………………………………
MASALAH YANG MUNCUL
Mandiri Bantuan Minimal ( ) Aktual ( ) Risti
Bantuan Sebagian Ketergantungan Total Defisit Perawatan Diri
Kerusakan Mobilitas Fisik
Perlu Bantuan Kurang Pengetahuan
Kelumpuhan …………………………………………………
Bingung Pelupa Tidak dapat dimengerti
MASALAH YANG MUNCUL
Skor Keterangan Nilai Skor KETERANGAN SKOR
0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
20 : Mandiri
1 Kadang - kadang tak terkendali ( 1x seminggu) 12-19 : Ketergantungan ringan
2 Terkendali teratur 9-11 : Ketergantungan sedang
0 Tak terkendali atau pakai kateter 5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
1 Kadang - kadang tak terkendali ( 1x/24 jam)
2 Mandiri
0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
Perlu pertolongna pada beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan
yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu

Berubahan sikap dari 1

6 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
berbaring ke duduk
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
7 Berpindah/berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung Orang lain
8 Memakai Baju
 8 Memakai Baju 1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung Orang lain
10 Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR
V. KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan dalam edukasi : MASALAH YANG MUNCUL
Tidak ( ) Aktual ( ) Risti
Ya, Kurang Pengetahuan
Pendengaran/Penglihatan/Kognitif/Fisik/Budaya/Agama/Emosi/Bahasa/lainntya …………... …………………………………………………
Dibutuhkan penerjemah :
Tidak
Ya,
Bahasa : …………………………………………..

Pembahasan Edukasi :
Penyakit dan penanganan
Obat-obatan
Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Diet dan Nutrisi
……………………………………
……………………………………
VI. DATA PENUNJANG
Laboratorium EKG : …………………………………………. MASALAH YANG MUNCUL
HT : …………………………….. Radiologi : ………………………………… ( ) Aktual ( ) Risti
Hb : …………………………….. USG : …………………………………………. Devisit volume cairan
L : …………………………….. Dan lain-lain : …………………………… …………………………………………………
Tr : ……………………………..
RENCANA PERAWATAN
Manajemen Nyeri : Tidak Ya
Pemeberian obat : Tidak Ya
…………………………………..
…………………………………..
Diet dan Nutrisi : Tidak Ya
Rehabilitasi Medik : Tidak Ya
Lani-lain : Tidak Ya

RENCANA PASIEN PULANG

1. Pasien tinggal dengan : Orang tua Lain-lain, sebutkan …………………………………………………
2. Rencana perawatan di rumah : Mandiri Bantuan diri
3. Dimana letak kamar pasien : Lantai dasar Lantai dua/tiga
4. Bagaiamana kondisi rumah pasien
* Penerangan : Lampu terang Cukup terang Kurang
* Kamar tidur : Jauh Dekat kamar mandi
* WC : Jongkok Duduk
5. Bagaiman perawatan kebutuhan : Mandiri Dibantu sebagaian Dibantu penuh
dasar pasien

Kebutuhan Ya Tidak Keterangan

Perlu Pelayanan Home Care
Penggunaan Alat Bantu
Perlu Penggunaan Medis
Dirujuk ke Ahli Gizi
Dirujuk ke Tim Terapis
Lain-lain : …………………………………..

Hipotermia (…)
Hipertermia (…)
Diare (…)
Nyeri Akut (…)
Pola Nafas tidak Efektif (…)
Perfusi Jaringan tidak Efektif (…)
Penurunan Curah Jantung (…)
Defisit Volume Cairan (…)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Intoleransi Aktifitas (…) Distres Spiritual (…)
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif (…) Resiko Aspirasi (…)
Kelebihan Volume Cairan (…) Resiko Infeksi (…)
Kerusakan Mobilitas Fisik (…) Termoregulasi tidak efektif (…)
Resiko Cedera (…) Kerusakan Pertukaran Gas (…)
Kecemasan (…) Ketidakseimbangan nutrisi :
Retensi Urin (…) kurang dari kebutuhan tubuh (…)
Konstipasi (…)

Tanggal/Jam Nama dan Tanda Tangan Perawat DPJP

M/5b/RSIAS/IV/2018

……………………
……………………

……………………

………

…………………………
Varicella
Morbili
Lain-lain : ……………..
Hipertensi
Asma
Jantung
Lain-lain : ……………..
Reaksi : …………

……………
asi : ………………

………………..

………………..
………………..
………………..
………………..

Lain-lain : ……………

H YANG MUNCUL
) Risti

ngan tidak efektif

ral/cardiopulmonal)
ume cairan
curah jantung
H YANG MUNCUL
 H YANG MUNCUL
( ) Risti
tidak efektif

pertukaran gas
jalan nafas tidak

…………………………………

H YANG MUNCUL
( ) Risti
ngan tidak efektif
enal, kardiopulmonal,

curah jantung

volume cairan
…………………………………
H YANG MUNCUL
( ) Risti

me cairan
ntegritas kulit
: body image
…………………………………
H YANG MUNCUL
( ) Risti
kesadaran
mobilitas fisik

…………………………………

H YANG MUNCUL
( ) Risti

an aktifitas
ume cairan
gambaran diri
…………………………………
H YANG MUNCUL
( ) Risti

…………………………………
H YANG MUNCUL
( ) Risti

volume cairan
ntegritas kulit
…………………………………

H YANG MUNCUL
( ) Risti

getahuan
…………………………………
H YANG MUNCUL
( ) Risti

……………………………………

KO
H YANG MUNCUL
( ) Risti

getahuan
…………………………………

H YANG MUNCUL
( ) Risti
pemenuhan
istirahat tidur

…………………………………
H YANG MUNCUL
( ) Risti
mbangan Nutrisi
kebutuhan tubuh
mbangan Nutrisi
ebutuhan tubuh
menelan

me cairan

selaput mukosa

ahli gizi
…………………………………
H YANG MUNCUL
( ) Risti

persepsi sensori
an aktifitas
mbangan nutrisi
kebutuhan tubuh
…………………………………
H YANG MUNCUL
( ) Risti
watan Diri
Mobilitas Fisik
getahuan
…………………………………

H YANG MUNCUL
SKOR

andiri
tergantungan ringan
tergantungan sedang
tergantungan berat
tergantungan total
 H YANG MUNCUL
( ) Risti
getahuan
…………………………………

H YANG MUNCUL
( ) Risti
ume cairan
…………………………………

……………………

nuh
 itual (…)
rasi (…)
ksi (…)
asi tidak efektif (…)
Pertukaran Gas (…)
mbangan nutrisi :
kebutuhan tubuh (…)