PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI RAWAT INAP LT 1

RSIA SENTUL CIKAMPEK TAHUN 2018
 DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................. i
Daftar Isi ..................................................................................................... ii
BAB I. Pendahuluan ................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang ..................................................................................... 1

1.2. Tujuan Pedoman................................................................................... 2
1.3. Ruang Lingkup Pelayanan ................................................................... 2
1.4. Batasan Operasional............................................................................. 2
1.5. Landasan Hukum ................................................................................. 3

BAB II. Standar Ketenagaan....................................................................... 6

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ...................................................... 6
2.2. Distribusi Ketenagaan .......................................................................... 6
2.3. Pengaturan Jaga / Dinas ....................................................................... 7
BAB III. Standar Fasilitas ........................................................................... 8
3.1. Denah Ruang ........................................................................................ 8
3.2. Standar Fasilitas ................................................................................... 8
3.2.1. Standar Peralatan Keperawatan Dan Kebidanan Di Ruang
Kebidanan RS. Baptis Batu............................................................... 8
3.2.2.Standar Peralatan Keperawatan Dan Kebidanan Di Ruang Rawat
Inap RS. Baptis Batu .......................................................................... 8
3.2.3. Standar Linen Bidang Keperawatan Di Ruang Rawat Inap
RS. Baptis Batu .................................................................................. 9
3.2.4. Standar Alat Rumah Tangga Bidang Keperawatan Di Ruang
Rawat RS. Baptis Batu ...................................................................... 10
3.2.5. Standar Alat Pencatatan Dan Pelaporan Di Ruang Rawat Inap
RS. Baptis Batu ................................................................................. 11
3.2.6. Standar Alat Keperawatan Dan Kebidanan....................................... 12
BAB IV. Tata Laksana Pelayanan .............................................................. 13
4.1. Konsep Pelayanan Secara Umum ........................................................ 13
4.2. Prosedur Pelayanan .............................................................................. 13

1
4.3. Jenis Pelayanan .................................................................................... 14
4.4. PONEK ................................................................................................ 16
BAB V. Logistik ......................................................................................... 17
5.1. Pengadaan Barang Operasional............................................................ 17
5.2. Pengadaan Investasi ............................................................................. 21
BAB VI. Keselamatan Pasien ..................................................................... 22
6.1. Definisi ................................................................................................. 22
6.2. Tujuan .................................................................................................. 22
6.3. Standar Patient Safety .......................................................................... 22
BAB VII. Keselamatan Kerja ..................................................................... 24
7.1. Pengertian............................................................................................. 24
7.2. Tujuan .................................................................................................. 24
7.3. Tata Laksana Keselamatan Pegawai .................................................... 24
BAB VIII. Pengendalian Mutu ................................................................... 26
8.1. Persalinan Dan Perinatologi (Kecuali RS Khusus Di Luar RS
Ibu Dan Anak)....................................................................................... 26
8.2. Pelayanan Rawat Inap .......................................................................... 30
BAB IX. Penutup ........................................................................................ 38

2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG.

Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) yang
menjadi indikator kualitas kesehatan masyarakat di suatu negara,masih tergolong
tinggi di Indonesia yaitu AKI:307/100.000 KH (SDKI 2002/2003) dan AKB :
35/10000 KH (SDKI 2002/2003).

Angka Kematian Ibu di Indonesia masih menempati peringkat teratas

diantara negara-negara Asia Tenggara.Penyebab kematian ibu terbanyak adalah
perdarahan 28%,Eklampsia 24%,Infeksi 11%,partus macet/lama 8% dan aborsi
5% (SKRT 2001).

Di dalam Angka Kematian Bayi tercakup Angka Kematian

Perinatal,dimana kematian karena gangguan perinatal menurut Survey Kesehatan
Rumah Tangga 1986 adalah 42,3% dari kematian bayi pada usia 0-1
bulan.Mengingat kematian bayi khususnya dalam periode perinatal berkaitan erat
dengan kesehatan ibu dimana AKI masih tinggi maka betapa pentingnya
pelayanan Maternal dan Perinatal sebagai kegiatan integrative di Rumah Sakit
untuk terus ditingkatkan dalam upaya menurunkan AKI dan AKB.

Penyebab kematian pada masa prenatal/neonatal pada umumnya berkaitan

dengan kesehatan ibu selama kehamilan,kesehatan janin selama didalam
kandungan dan proses pertolongan persalinan yang bermasalah.

Komplikasi obstetric tidak selalu dapat diramalkan sebelumnya dan

mungkin saja terjadi pada ibu hamil yang diidentifikasi normal.Oleh karena itu
perlu strategi penurunan kematian/kesakitan maternal perinatal dengan
meningkatkan kualitas pelayanan serta kualitas dan kuantitas sumber daya
manusia dengan pembekalan pelatihan secara berkala.

1
 Pedoman Pelayanan Maternal dan Perinatal di Instalasi Rawat Inap Ibu
dan Anak ini merupakan panduan untuk melaksanakan kebijakan pelayanan
maternal dan perinatal di rumah sakit Baptis Batu yang tercakup dalam ruang
lingkup dan batasan operasional.

1.2.TUJUAN PEDOMAN.
a. Umum
Meningkatkan Pelayanan Maternal dan Perinatal yang bermutu dalam
upaya penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi di
Indonesia
b. Khusus
1. Terlaksananya manajemen pelayanan maternal dan perinatal dari
aspek administrasi & manajemen,kompetensi SDM, fasilitas dan
sarana serta prosedur pelayanan di RS
2. Terklaksananya system rujukan pelayanan maternal dan perinatal
3. Pembinaan dan pengawasan pelayanan maternal dan perinatal di
RS.

1.3.RUANG LINGKUP PELAYANAN.

Pelayanan di Instalasi Rawat Inap Ibu dan Anak rumah sakit Baptis Batu
meliputi perawatan dan penanganan maternal, perinatal, pediatric, gynekologi,
bedah dalam dan Ponek rumah sakit.

1.4.BATASAN OPERASIONAL.

Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi,standar pelayanan RS

dan Standar Prosedur Operasional.

a. Pelayanan maternal perinatal.

2
 - Maternal adalah jangka waktu dari mulai kehamilan,bersalin sampai
masa nifas (42 hari setelah melahirkan).
- Perinatal adalah jangka waktu dari masa konsepsi sampai 7 hari
setelah lahir.Sebagai batasan operasional,periode perinatal dimulai
pada usia kehamilan 28 minggu hingga bayi lahir sampai 7 hari
b. Pelayanan Pediatri
- Pediatric adalah pelayanan kesehatan pada bayi dan anak sakit
c. Pelayanan Gynekologi
-
Gynekologi adalah pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan paripurna
bagi seorang wanita yang berkaitan dengan kesehatan reproduksinya
saat tidak hamil ataupun di masa hamil, bersalin atau nifas. Baik yang
bersifat preventif (pencegahan terhadap penyakit), kuratif

(penyembuhan penyakit) dan rehabilitatif (perbaikan kelainan yang

d. Pelayanan Bedah Dalam

- Memberikan Asuhan keperawatan kepada pasien dengan kasus

penyakit dalam maupun bedah.
e. Ponek
- Ponek adalah pelayanan kedaruratan maternal dan neonatal secara
komprehensif dan terintegrasi 24 jam

1.5. LANDASAN HUKUM.

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
971/MENKES/PER/XI/2009 Tentang Standar Kompetensi Pejabat
Struktural Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.

3
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat.
7. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan.
8. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
10. Standar Asuhan Keperawatan, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia 1997.
11. Pedoman Uraian Tugas Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia 1999.
12. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Di
Rumah Sakit, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
13. Standar Peralatan Keperawatan Dan Kebidanan Di Sarana Kesehatan,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
14. Standar Manajemen Pelayanan Keperawatan Dan Kebidanan Di
Sarana Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
15. Standar Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia 2005.
16. Dasar-dasar Asuhan Kebidanan, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia 2005.
17. Pedoman Perancangan Ruang Rawat Inap Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia 2005.
18. Pedoman Penanggulangan KLB – DBD Bagi Keperawatan di RS Dan
Puskesmas, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2006.
19. Pedoman Pelayanan Rawat Gabung di RS, Departemen Kesehatan
1991.Pedoman Pelayanan Perinatal Pada Rumah Sakit Umum kelas C
Dan D Departemen Kesehatan 1991.

4
20. Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir Untuk Dokter, Bidan
Dan Perawat Di RS, Departemen Kesehatan – IDAI 2004.
21. Pedoman Pelayanan Maternal Perinatal Pada Rumah Sakit Umum
Kelas B (non pendidikan), C, dan D, Departemen Kesehatan 2006.
22. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Baptis Indonesia Nomor
047/YBI/VII/2011 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Baptis
Batu.

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1.KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA.

Kualifikasi ketenagaan yang harus ada pada pelayanan maternal dan
perinatal di rumah sakit:
1. Tenaga Medis
Dokter-dokter spesialis yang diakui oleh Departemen Pendidikan &
Kebudayaan dan Departemen Kesehatan harus memiliki latar belakang
pendidikan,pelatihan dan pengalama dalam bidangnya.
2. Tenaga Keperawatan (bidan/perawat)
Pelayanan perawatan di ruang maternal dan perinatal dilakukan oleh
perawat atau bidan yang memiliki pendidikan,pelatihan dan
pengalaman mengenai perawatan maternal,perinatal,kegawatan
anak,ponek.
3. Tenaga Kesehatan lain
Harus disediakan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi,farmasi sesuai
dengan kompetensinya.

2.2. DISTRIBUSI KETENAGAAN.

NAMA PENDIDIKAN SERTIFIKASI JUMLAH

KEBUTUHAN
JABATAN
Ka Instalasi DIII Kebidanan APN 1
Manajemen
Laktasi
Penatalaksanaan
BBLR Yankes
Level I-II
Bidan Pelaksana DIII Kebidanan DIII Kebidanan 8
Perawat DIII DIII 6
Pelaksana Keperawatan Keperawatan

6
2.3. PENGATURAN JAGA / DINAS.
Jam dinas:
1. Dinas Pagi : 07.00-14.00
2. Dinas Siang : 14.00-21.00
3. Dinas Malam: 21.00-07.00
4. Dokter spesialis kebidanan dan kandungan siap 24 jam menangani
kasu maternal (terjadwal).
5. Dokter spesialis anak siap 24 jam menangani kasus neonatal dan
pediatric (terjadwal).
6. Tenaga bidan siap 24 jam melayani kasus maternal neonatal
(terjadwal).

7
 BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1. DENAH RUANG.

(Ada pada lampiran)

3.2. STANDAR FASILITAS.

3.2.1. STANDAR PERALATAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
DIRUANG KEBIDANAN RS.BAPTIS BATU

Alat keperawatan diruang kebidanan dengan kapasitas persalinan 1 orang / hari.

NO NAMA BARANG RATIO RS. BAPTIS

BATU
70% x persalinan /
1. Partus set 3 set
hari
2. Hekting set 50% x persalinan / 3 set
hari
30% x persalinan /
3. Perdarahan post partum set -
hari
4. Alat vacum 1 set 1 set

5. Alat forcep 1 set -

6. Alat kuret 2 set 2 set

7. Alat resusitasi ibu dan bayi 2 set 1

8. Infus set 6 set 3 set

9. Perawatan bayi baru lahir 1 set 1

10. Bengkok 5 6

3.2.2. STANDAR PERALATAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

DIRUANG RAWAT INAP RS. BAPTIS BATU.

Alat keperawatan diruang rawat inap dengan kapasitas 30 pasien.

8
 RATIO RS.BAPTIS
NO NAMA BARANG
PASIEN : ALAT BATU
1. Tensi meter 2 / ruangan 2/ruangan
2. Stetoskop 2 / ruangan Lebih dari 2

3. Timbangan berat badan/tinggi 1 / ruangan 1/ruangan

4. Tabung oksigen + flowmeter 2 / ruangan Lebih dari 2
5. Suction 2 / ruangan 1/ruangan
6. Vena Sectie set 2 / ruangan 1/ruangan
7. Gunting verband 2 / ruangan Lebih dari 2
8. Korentang dan tempat 2 / ruangan 1/ruangan
9. Bak instrument besar 2 / ruangan 1/ruangan
10. Bak instrument sedang 2 / ruangan 1/ruangan
11. Bak instrument kecil 2 / ruangan 1/ruangan

12. Bengkok 2 / ruangan Lebih dari 2

13. Pispot 1 : 1/2 Lebih dari 2
14. Urinal 1 : 1/2 Lebih dari 2

15 Set angkat jahitan 1 : 1/2 2/ruangan

16 Set debridement 5/Ruangan 2/ruangan
17 Termometer 5/Ruangan 5/ruangan

18 Standar infuse 1:1 1:1

19 Masker O2 2 / Ruangan 2/ruangan

20 Nasal kateter 2 / Ruangan 2/ruangan

21 Reflek hamer 1 / Ruangan 1/ruangan
22 Ambubag 1 / Ruangan 1/ruangan

3.2.3. STANDAR LINEN BIDANG KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT

INAP RS.BAPTIS BATU.

NO NAMA BARANG RATIO RS.BAPTIS BATU

1. Gurita 1 : 1/3 1:1

2. Gordyn 1:2 1:1

3. Baju Pasien 1:5 1:3

4. Sprei besar 1:5 1:3

5. Manset dewasa 1 : 1/4 1:1

9
 6. Manset anak 1 : 1/3 1 :1

7. Selimut wool 1:1 1:1

8. Selimut biasa 1:5 1:3

9. Selimut anak 1:6–8 1:3

10. Sprei kecil 1:6–8 1:3

11. Sarung bantal 1:6 1:3

12. Sarung kasur 1:1 1:1

13. Sarung O2 1 : 1/3 1:1

14. Handuk 1:3 1 x pakai

15. Skoret 1 : 1/2 1:2

16. Masker 1 : 1/2 1:2

17. Popok Bayi 1 : 15 1 : 15

18. Baju Bayi 1:8 1:8

19. Duk Partus 1 : 1/3 1:3

20. Duk Lobang 1 : 1/3 1:3

21. Baju petugas 1 : 1/3 1:3

3.2.4. STANDAR ALAT RUMAH TANGGA BIDANG KEPERAWATAN

DI RUANG RAWAT INAP RS.BAPTIS BATU.
1. Dengan kapasitas 30 pasien.
NO NAMA BARANG RATIO RS.BAPTIS
BATU
1. Kursi roda 2 – 3 / ruangan 2 / ruangan

2. Lemari obat Emergency 1 / ruangan 1 / ruangan

3. Emergency Lamp 1 / ruangan 1 / ruangan

4. Meja pasien 1:1 1:1

5. Tempat tidur 1:1 1:1

6. Tempat sampah pasien 1:1 1:1

7. Tempat sampah besar tertutup 4 / ruangan 1:1

10
 8. Waskom mandi 8 – 12 / ruangan 1:1

9. Dorongan O2 1 / ruangan 1 / rungan

10. Lampu senter 1 – 2 / ruangan 1 / ruangan

11. Baki 5 / ruangan 5 / ruangan

12. Timbangan BB/TB 1 / ruangan 1 / ruangan

13. Tempat tidur biasa 1 : 1/2 1:1

14. Timbangan bayi 1 / ruangan 1:1

3.2.5. STANDAR ALAT PENCATATAN DAN PELAPORAN

DI RUANG RAWAT INAP RS.BAPTIS BATU

Dengan kapasitas 30 pasien.

RS.BAPTIS
NO NAMA BARANG RATIO
BATU

1. Formulir pengkajian awal 1:1

2. Formulir rencana 1:5
3. Formulir perkembangan 1 : 10
4. Formulir observasi 1 : 10
5. Formulir resume keperawatan 1:1
6. Formulir catatan pengobatan 1 : 10
7. Formulir Medik lengkap 1:1
8. Formulir Laboratorium 1:3
9. Formulir Rontgen 1:2
10. Formulir permintaan darah 1:1
11. Formulir keterangan kematian 5 lembar / bulan
12. Resep 10 buku / bulan
13. Formulir konsul 1:5
14. Formulir permintaan makanan 1:1
15. Formulir permintaan obat 1:1
16. Buku Ekspidisi 10 / ruangan / tahun
17. Buku Register pasien 4 / ruangan/ tahun
18. Buku Folio 4 / ruangan/ tahun

11
 19. White Board 1 / ruangan
20. Perforator 1 / ruangan
21. Staples 1 / ruangan
22. Pensil 5 / ruangan
23. Spidol White Board 6 / ruangan

3.2.6. STANDAR ALAT KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

Kapasitas : 15 pasien
STANDART JUMLAH DI GAP ANTARA
NO NAMA BARANG KONDISI
RSBB RUANGAN STANDAR JUMLAH
1. Tensi meter 2/ruangan 8 Baik -
2. Stetoskop Lebih dari 2 7 Baik -
3. Timbangan BB 1/ruangan 3 Baik -
4. Tabung O2 + flowmeter Lebih dari 2 4 Baik -
5. Suction 1/ruangan 3 Baik -
6. Vena Sectie set 1/ruangan - Baik 1
7. Gunting verband 2/ruangan 5 Baik -
8. Korentang & tempat 1/ruangan 1 Baik -
9. Bak instrument kecil 1/ruangan 1 Baik -
10. Bengkok Lebih dari 2 6 Baik -
11. Bedpan Lebih dari 2 3 Baik -
12. Urinal Lebih dari 2 3 Baik -
13. Set angkat jahitan 2/ruangan 1 Baik 1
14. Set debridement 2/ruangan - Baik 2
15 Termometer 5/ruangan 10 Baik -
16 Standar infuse 1:1 47 Baik -
17 Masker O2 2/ruangan 2 Baik -
18 Nasal kateter 2/ruangan - Baik 2
19 Reflek hamer 1/ruangan 1 Baik -
20 Ambubag 1/ruangan 3 Baik -

12
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN.

4.1. KONSEP PELAYANAN SECARA UMUM.

- Dilakukan secara kerjasama tim (teamwork).
- Pelayanan dilakukan sesuai standar
- Peralatan yang tersedia memenuhi ketentuan
- Semua tindakan terdokumentasikan dengan baik
- Harus ada sistem monitor dan evaluasi

4.2.PROSEDUR PELAYANAN

Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan

RS dan Standar Prosedur Operasional.

Prosedur pelayanan maternal & perinatal adalah :

1. Melakukan identifikasi pasien:

- Pasien baru :
a. Bisa berasal dari rujukan luar maupun dalam RS serta datang
sendiri.
b. Dilakukan anamnese penyakit dan pengisian rekam medik
yang baru secara lengkap.
- Pasien lama :
a. Bisa berasal dari rujukan luar maupun dalam RS serta datang
sendiri.
b. Dilakukan anamnese penyakit dan pengisian rekam medik yang
lama secara lengkap
2. Tindakan pertama dilakukan setelah pemeriksaan oleh tenaga medis
(dokter/bidan).Pemeriksaan dilakukan secara sisitematis meliputi
anamnese dan pemeriksaan fisik.
3. Setelah itu kolaborasi dengan tenaga keperawatan lainnya sesuai
kewenangan masing-masing.

13
 4. Apabila akan dilakukan tindakan/operasi maka pasien dan keluarga
diberikan informasi mengenai tindakan/operasi yang akan dilakukan
(teknik,lokasi dll),setelah setuju maka informed consent di
tandatangani.
5. Pada kasus-kasus dengan resiko tinggi sebelum diberikan
informasi,pasien harus ditangani terlebih dahulu.
6. Jika pasien dirawat bersama oleh beberapa spesialisasi maka harus ada
dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
7. Apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan laboratorium,radiologi dan sebagainya.
8. Pelayanan yang diberikan meliputi preventif,promotif,kuratif dan
rehabilitatif.
9. Pulang dan kunjungan ulang/kontrol
- Pasien dipulangkan setelah mendapat persetujuan dokter
- Pada saat pulang ibu diberikan catatan mengenai kesehatan ibu dan
bayi menggunakan buku KIA atau sejenisnya
- Kunjungan kontrol di poliklinik tempat pemberi layanan (RS) sesuai
dengan jadwal untuk selanjutnya dapat dilakukan di tempat fasilitas
kesehatan diluar RS (Puskesmas,klinik,dokter/bidan swasta) apabila
pasien sebelumnya merupakan kiriman/rujukan dari sarana pelayanan
kesehatan tersebut.

4.3. JENIS PELAYANAN.

1. Pelayanan maternal mencakup:
- Pelayanan konseling pada masa pra hamil.
- Pelayanan antenatal pada kehamilan normal.
- Pelayanan persalinan normal.
- Pelayanan ibu nifas normal.
- Pelayanan ibu menyusui.
- Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan
2. Pelayanan perinatal di rumah sakit mencakup:

14
 - Pelayanan bayi baru lahir.
- Pelayanan bayi.
- Pelayanan anak balita.
- Pelayanan anak pra sekolah
3. Pelayanan pediatri.
Kami melayani perawatan anak – anak usia diatas 1 bulan hingga 15
tahun yang mengalami berbagai penyakit, baik penyakit dalam,bedah
maupun yang bersifat keganasan.
Dalam pelayanan kami menerapkan standar asuhan keperawatan anak
dengan mengutamakan tindakan perawatan atraumatik dan pendidikan
kesehatan bagi keluarga baik secara individu maupun kelompok.
Pendidikan kesehatan bagi keluarga merupakan hal yg penting
dilakukan mengingat keluarga adalah mitra kami dalam membantu
kesembuhan anak. Untuk terlaksanaya pelayanan asuhan yang
profesional,kami menggunakan SOP dan SAK yang ditunjang dengan
penerapan sistem asuhan keperawatan tim primer,yang memungkinkan
seorang anak mendapat pelayanan yang holistik dari perawat yang
merawatnya.
4. Pelayanan gynekologi
-
Melayani kesehatan yang menyeluruh dan paripurna bagi seorang
wanita yang berkaitan dengan kesehatan reproduksinya saat tidak hamil
ataupun di masa hamil, bersalin atau nifas. Baik yang bersifat preventif
(pencegahan terhadap penyakit), kuratif (penyembuhan penyakit) dan

5. rehabilitatif (perbaikan
Pelayanan bedah kelainan yang timbul) pada alat reproduksinya.
dalam.
a. Pelayanan bedah di rumah sakit mencakup :
- Pemberian asuhan keperawatan pada pasien pre Op
- Pemberian asuhan keperawatan pada pasien post Op
- Pemberian asuhan keperawatan pada.
b. Pelayanan kasus penyakit dalam di rumah sakit mencakup.
- Pemberian asuhan keperawatan pada kasus penyakit dalam
meliputi pengkajian,observasi,intervensi,kolaborasi untuk
pemberian terapi dan evaluasi.

15
4.4. PONEK.

PONEK merupakan singkatan dari Pelayanan Obstetri Neonatal

Emergensi Komprehensif. Ponek adalah Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif/RS 24 jam memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan
langsung terhadap ibu hamil/ibu bersalin, ibu nifas,dan bayi baru lahir baik yang
datang sendiri atau atas rujukan kader/masyarakat,bidan desa dan Puskesmas.

16
 BAB V
LOGISTIK

5.1. PENGADAAN BARANG OPERASIONAL.

1. BARANG UMUM (ALAT TULIS)

PERSEDIAAN JUMLAH
NO BARANG BARANG
1 BOLPEN MERAH
/STANDART 31
2 BOLPOINT HITAM 47
3 LEM POVINOL 7
4 SPIDOL BOARD MARKER
MERAH 5
5 MAGNET TONER LBP 2900 2
6 REFF TONER LASER CANON
LBP 29 3
7 BUKU TULIS ISI 38 /SIDU 8
8 KARTU OBAT HIJAU 850
9 KARTU OBAT KUNING 2250
10
KARTU OBAT PUTIH 200
11 PENGGARIS 30 CM 2
12 SPIDOL BOARD MARKER
HITAM 7
13 STIPO KIROKO 4
14 BUKU FOLIO ISI 100 13
15 KERTAS ASTURO 05 2
16 KERTAS FOTOCOPY 70 GR 2
17 SOLASI DAIMARU 2CM 1
18 SPIDOL MARKEER HITAM 3
19 KERTAS FOLIO 70 SIDU 1
20 LEM GLUKOL TANGGUNG 1
21 ISI STAPLES K/MAX 5
22 CLPI B 2
23 ISI STAPLES B 2
24 KARBON SAILING BOAT 10
25 KARTU OBAT MERAH 150
26 SPIDOL OHP/F 2
27 BUKU TABELARIS 2
28 STABILO 2
29 MAP PLASTIK 5
30 KERTAS ASTURO 03 1
31 SPIDOL KECIL HITAM 1
32 ISOLASI NACHI 2CM 1

2. BARANG UMUM (PERCETAKAN)

PERSEDIAAN JUMLAH
NO BARANG BARANG
1 SURAT KETERANGAN
PENOLAKAN 01 1
2 CUTTING STIKER JAM 11
3 PELAYANAN PASIEN RAWAT
INAP AS 2
4 SURAT KEMBALI BEROBAT 320

17
 ANAK HIJAU
5 BUKU KESEHATAN IBU DAN
ANAK 50
6 SLPI PERBAIKAN BENGKEL 6
7 SURAT KEMBALI BEROBAT
OBGYN 350
8 SURAT KEMBALI BEROBAT
UMUM 50
9 PENSTERILAN ALAT KE
KAMAR STERIL 4
10 AMPLOP RS BAPTIS KECIL 3
11 PERMINTAAN CT SCAN 1
12 SURAT KEMBALI BEROBAT
HAMIL 50
13 PERMINTAAN PEMBELIAN 1
14 PESAN ZAT ASAM
(OKSIGEN) 2
15 RINGKASAN PASIEN
PULANG ANAK 2
16 RINGKASAN RESUME 3 PLY 4
17 SURAT KETERANGAN
KELAHIRAN 2
18 SURAT KETERANGAN
DOKTER 2

3. BARANG UMUM (RUMAH TANGGA)

PERSEDIAAN JUMLAH
NO BARANG BARANG
1 GELAS PLASTIK KUMUR 498
2 KRESEK HITAM BESAR 45
3 KRESEK KUNING BESAR 40
4 PETERBAN 3
5 SABUN CUSSONS 12
6 SABUN MEDICARE 58
7 SABUN SLEEK REFILL 4
8 SEDOTAN BENGKOK 16
9 SERABUT PLASTIK 5
10 WASLAP 97
11 OKSIGEN B 77
12 POT OBAT 100CC 270
13 TEMPAT SAMPAH INJAK
SEDANG 6
14 ALKALINE 2A 12
15 BAYFRESH 1
17 PENTIL 1
18 SABUN BATANGAN 8
19 SARUNG TANGAN ORANGE 7
20 SOKLIN 1KG 10
21 TISSU KOTAK 600GR 6
22 OKSIGEN K 15
23 BATEREI ABC K 16
24 TISSUE ROLL NO BRAND 24
25 ALKALINE 3A 4
26 PASTA GIGI 12
27 SABUN MANDI CAIR 6
28 SHAMPO BOTOL 100ML 6
29 SIKAT GIGI 12
30 KESET ANTI SLIP 2
31 MIKA 10X10 100
32 MIKA 8X8 100
33 PASTA GIGI 6

18
 34 SHAMPO BOTOL 100ML 12
35 SUNLIGHT RFL 400ML 4
36 TISSU MAKAN 10
37 VIM 650GR 1
38 WASH HAND 2
39 BATEREI ABC B 10
40 SENTER BESAR 1
41 SABUN CUCI TANGAN
LIFEBUOY 2
42 SABUN LIFEBUOY 12
43 PENEBAH LALAT 1
44 KOROK BOTOL 1
45 KERANJANG SAMPAH 1
46 SHAMPO BABY 1
47 TIMBANGAN BERAT BADAN 1
48 BARCODE 1
49 TENSIMETER DIGITAL 1
50 MY GEL 80GR 12
51 MICROSHIELD 4%
HANDWASH 500ML 7
52 MICROSHIELD HANDRUB
500ML 32
53 Alcohol swab /PASTIK 2300
54 MICROSHIELD 2%
CLEANCER 500ML 34
55 ALKOHOL 70% 5
56 MASKER EAR LOOP 400
57 MICROPUR 1" 2,5CM) 2
58 MICROPUR 1/2" (1,25CM) 2
58 GELANG BAYI BIRU 100
60 SARUNG TANGAN NO,7
SURGIPRO 129
61 UMBILICAL ONE MEAD 60
62 GELANG BAYI PINK 100
63 SARUNG TANGAN COMFIT 85
64 KAPAS GULUNG 1KG 3

4. BARANG UMUM (BENGKEL)

PERSEDIAAN JUMLAH
NO BARANG BARANG
1 ALUMINIUM SPIGOT 1X3 1
2 BAUT KECIL 20
3 DOP PHILIPS 40W 5
4 KUNCI DUPLIKAT 6
5 LAMPU NEON PHILIPS
36/40 6
6 LAMPU SL 8W/PHILIPS 6
7 PIPA AIR SPINDO ½” 1
8 PITINGAN LAMPU TL 30
9 PYLOX 2
10 SEKRUP 11/2 50
11 STARTER S.10 4
12 PAKU BETON PANJANG
2CM 1
13 TRAFO 20W/40W 5
14 TRIPLEX 6MM 2
15 TUTUP ALUMINIUM M 2
16 TUTUP CHEEP ALUMINIUM 3
17 D N BESI ½ 1

19
18 ISOLASI LISTRIK 2
19 KABEL NYM 2X11/2 150
20 KAYU KAMPER 3X5 2
21 KAYU KAMPER 4/6X4 2
22 KAYU KAMPER 6X12 2
23 KAYU MERANTI 3X20 2
24 KENI BESI KUNINGAN DRAT
DLM ½ 4
25 KENI BESI KUNINGAN DRAT
LUAR ½ 4
26 KRAN MIXING 2
27 KUAS 2,5” 2
28 LEM PVC 45G 2
29 MUR ½ DRAT 1 ½-8 100
30 NEPEL 2
31 PAKU RENG 100G 10
32 PAKU USUK 100G 10
33 PIPA KOTAK 4X4X1.8 MM 2
34 PIPA PVC ½ 10
35 PIPA PVC 5/8 D 4
36 SEKRUP,RING,KARET 100
37 SEMEN GRESIK 40KG 2
38 SHOWER KAMAR MANDI 1
39 SOK BESI ¾” 2
40 SOK BESI ¾” 5
41 KABEL TELPON NYM ISI
2/PB 6
42 SAMBUNGAN KABEL
TELPON 1
43 TBA 4
44 TERMINAL TELPON 1
45 LAMPU NEON PHILIPS
18/20W 10
46 DOP BESI ½” (DRAT LUAR) 1
47 KERTAS GOSOK NO.1 4
48 AKRILIK 3
49 FLEKSIBEL 24 2
50 LAMPU SL 18 W PHILIPS 5
51 LAMPU SL 8W/PHILIPS 1
52 S KRAN 2
53 SAKLAR AC BESAR 1
54 SAKLAR DOUBLE MK 3
55 SIKU ALUMINIUM 2X2 1
56 KAPSTOCK STAINLESSTEEL 4
57 KRAN ½” 1
58 KABEL 2X50 SERABUT 256
59 KABEL NYM 2X11/2
SERABUT 31
60 KAWAT KUNINGAN 2
61 MUR,BAUT,RING-14 2
62 MUR,BAUT,RING 12MM
3CM 22
63 PIPA GAS 1,8 X1D 1
64 PIPA GAS ¾”/1.8 MM 1
65 KRAN WASTAFEL 3
66 LEM PUTIH RAJAWALI 500G 17
67 ALUMINIUM OPEN BACK 4
DIM 1

20
 68 MUR ½ DRAT-7,5 10
69 TATAPAN JENDELA 3
PROFIL 1
70 BOX NEON BAMBU 20W 6
71 DANABRITE WARM
YELLOW INTERIC 5
72 FLEXIBEL ALINCO 1
73 KALCIUM 160
74 KUAS 2,5” 4
75 ROKAT 20.000
76 SEMEN PUTIH 40
77 ANAK KORDEN 20
78 IMBODUS LUAR 2
79 KAWAT KORDEN 20
80 KERTAS GOSOK 1M 10
81 STANG KORDEN 4
82 TUTUP REL KORDEN 4
83 BEL RUMAH 5

5.2. PENGADAAN INVESTASI.

ANGGARAN INVESTASI
KELOMPOK INVESTASI
USULAN TAHUN 2010
NO KET
ESTIMASI LEVEL
INVESTASI SAT JUM
LEVEL OF MINIMAL
OF
HARGA REVENUE REQUIREMENT
SERVICE

1 PHOTOTHERAPY Unit 1 50.000.000,00 √ √ √

21
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1. DEFINISI.

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.

6.2. TUJUAN.
- Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
- Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
- Menurunnya kejadian tidak diharapakan (KTD) di RS
- Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

6.3. STANDAR PATIENT SAFETY.

Standar keselamatan pasien (patient safety) untuk pelayanan instalasi

rawat inap ibu dan anak:

1. Ketepatan Identitas
Target 100%.Label identitas tidak tepat apabila:tidak terpasang,salah
pasang,salah penulisan nama,salah penulisan gelar (Tn/Ny/An), salah
jenis kelamin,salah alamat.
2. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap.
Target 100% pasien yang masuk ke rawat inap terpasang gelang
identitas pasien.
3. Pelaksanaan SBAR
Target 100% konsul ke dokter via telpon menggunakan metode SBAR.
4. Ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan penunjang.

22
 Target 100%.Yang dimaksud tidak tepat apabila: salah ketik
hasil,mengetik terbalik dengan hasil lain,hasil tidak terketik,salah
identitas.
5. Ketepatan pemberian obat.
Target 100%.Yang dimaksud tidak tepat apabila: salah obat,salah
jumlah,salah jenis,kurang/kelebihan dosis,salah rute pemberian,salah
identitas pada etiket,salah pasien.
6. Ketepatan tranfusi
Target 100%.Yang dimaksud tidak tepat apabila:salah identitas pada
permintaan,salah tulis jenis produk darah,salah pasien.

23
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1. PENGERTIAN.
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat kerja /
aktifitas karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan pribadi ataupun rumah sakit.

7.2. TUJUAN.
a. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RS. Baptis Batu.
b. Mencegah dan mengurangi kecelakaan
c. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan
proses kerjanya.
d. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

7.3. TATA LAKSANA KESELAMATAN PEGAWAI.

a. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan
infeksi, yaitu :
o Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan
infeksi
o Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu
boot/alas kaki tertutup, celemek, masker dll) terutama bila terdapat
kontak dengan spesimen pasien yaitu: urin, darah, muntah, sekret, dll
o Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai
prosedur yang ada, mis: memasang kateter, menyuntik, menjahit
luka, memasang infus, dll
o Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudah
menangani pasien
b. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius
c. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu:
o Dekontaminasi dengan larutan klorin
o Pencucian dengan sabun
o Pengeringan

24
d. Menggunakan baju kerja yang bersih
e. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :
o HIV / AIDS (sesuai prinsip pencegahan infeksi).
o Flu burung

Kewaspadaan standar karyawan / petugas ICU dalam menghadapi

penderita dengan dugaan flu burung adalah :
Cuci tangan
Cuci tangan dilakukan dibawah air mengalir dengan menggunakan
sikat selama ± 5 menit, yaitu dengan menyikat selruh telapak tangan
maupun punggung tangan.
Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksa penderita.
Memakai masker N95 atau minimal masker badan
Menggunakan pelindung wajah / kaca mata goggle (bila diperlukan)
Menggunakan apron / gaun pelindung
Menggunakan sarung tangan
Menggunakan pelindung kaki (sepatu boot)
f. Hepatitis B / C (sesuai prinsip pencegahan infeksi)

25
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

8.1. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (KECUALI RUMAHSAKIT KHUSUS

DI LUAR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK)
1. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Judul
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter
operasional umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jenis tenaga yang memberikan persalinan normal
Denominator Tidak ada
Sumber data Kepegawaian, SMF Kebidanan
Standar Dokter Sp.OG, Dokter umum, dan bidan
Penanggung jawab Kepala SMF Kebidanan

2. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit

Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit

Judul
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang
operasional terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, bidan dan perawat yang
terlatih)
Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama, ketuban pecah
dini, kelainan letak janin, berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500
gr, kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampia
berat, talipusat menumbung
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih
Denominator Tidak ada
Sumber data Kepegawaian, rekam medis, SMF Kebidanan
Standar Tersedia
Penanggung jawab Kepala SMF Kebidanan

26
 3. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi

Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi

Judul
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter
operasional Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jenis tenaga yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan
operatif
Denominator Tidak ada
Sumber data Kepegawaian, rekam medis, SMF Kebidanan
Standar Tim yang terdiri dari dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter
spesialis anastesi.
Penanggung jawab Kepala SMF Kebidanan

4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr

Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr

Judul
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
operasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite medik/ komite mutu

5. Pertolongan Persalinan Normal

Pertolongan persalinan normal

Judul
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal
operasional baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Proses pertolongan persalinan normal

27
Denominator Tidak ada
Sumber data Rekam medis, observasi
Standar Sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal (APN)
Penanggung jawab Ketua SMF Kebidanan

6. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria.

Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Judul
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal
operasional baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar ≤20 %
Penanggung jawab Komite mutu

7. Pelayanan Kontrasepsi Mantap Yang Dilakukan Oleh Tenaga Kompeten.

Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga kompeten

Judul
Dimensi mutu Kompetensi tehnis, keselamatan
Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi mantap
Definisi Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Tenaga yang
operasional kompeten adalah dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan, dokter
spesialis bedah, dan dokter umum yang terlatih.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang ditangani oleh
tenaga yang kompeten dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

8. Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi Mantap

Pelayanan konseling pada akseptor kontrasepsi mantap

Judul
Dimensi mutu Kompetensi tehnis, keselamatan
Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi mantap
Definisi Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Konseling
operasional dilakukan minimal oleh tenaga bidan terlatih

28
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang mendapat
konseling oleh tenaga bidan terlaih dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

9. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan.

Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Judul
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus
persalinan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-eklamsia,
operasional eklampsia, dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua
skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri mester kedua,
pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda,
yaitu :
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg
 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai dengan kejang dan atau
penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong.
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Sumber data Rekam medis Rumah Sakit
Standar Pendarahan ≤1 %, pre-eklampsia ≤30%, Sepsis ≤ 0,2 %
Penanggung jawab Komite medik

10. Kepuasan Pelanggan

Kepuasan Pelanggan
Judul
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan

29
 Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
operasional pelayanan persalinan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

8.2. PELAYANAN RAWAT INAP.

1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap.

Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Judul
Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang kompeten di
rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit
Definisi Operasional Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat jalan
spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan klasifikasi
rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap yang tersedia di rumah sakit

Denominator Tidak ada

Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit (Permenkes No 340/2010)

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

2. Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap

Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap

Judul
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten

30
Definisi Operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang
kompeten (minimal D3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 6 bulan

Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat
inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap

Sumber data Kepegawaian

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

3. Tempat Tidur Dengan Pengaman.

Tempat tidur dengan pengaman

Judul
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur

Definisi Operasional Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur pasien agar
tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah tempat tidur rawat inap yang mempunyai pengaman

Denominator Jumlah seluruh tempat tidur rawat inap yang ada di rumah sakit

Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar .100 %

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

4. Kamar Mandi Dengan Pengaman.

Kamar Mandi Dengan Pengaman

Judul
Dimensi Mutu Keselamatan

31
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi

Definisi Operasional Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar mandi untuk
membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman

Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap yang ada di
rumah sakit
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

5. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap.

Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Judul
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin

kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan
kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Rekam medik

\Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

32
 6. Jam Visite Dokter Spesialis.

Jam Visite Dokter Spesialis

Judul
Dimensi Mutu akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu

pemberian pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja
sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa tiap tiga bulan

Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang
disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei

Sumber data Survei

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

pengumpul data

7. Kejadian Infeksi Pasca Operasi.

Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Judul
Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang

bersih sesuai standar
Definisi operasional infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit
dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan
(tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis tiap bulan

Numerator jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber data rekam medis

33
 Standar ≤1,5 %

Penanggung jawab ketua komide medik/komite mutu/tim mutu

8. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial.

Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul
Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumahsakit

Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh
selama dirawat di rumahsakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis,
dan infeksi luka operasi
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa tiap tiga bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial

Standar ≤9%

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

pengumpul data

9. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat

Kecacatan/Kematian.

Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat

Judul Kecacatan/Kematian
Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat baik
operasional akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat
kecacatan atau kematian
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang
jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data rekam medis, laporan keselamatan pasien

34
 Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab

10. Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS.

Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi

Judul DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan

strategi DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis
nasional. Penegakaan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengeobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai
dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien
yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberculosis nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap

pengumpul data

11. Pencatatan Dan Pelaporan Tb Di Rumah Sakit.

Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit

Judul
Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, keselamatan

Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam mendukung

epidemiologi tuberkulosis
Definisi Operasional Tidak ada

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

35
Numerator Jumlah Pencatatan dan pelaporan tuberculosis yang lengkap dan tepat
waktu
Denominator 12

Sumber data Rekam medis pasien

Standar ≥ 60%

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

12. Kejadian Pulang Paksa.

Kejadian Pulang Paksa

Judul
Dimensi mutu efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumahsakit
Definisi pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
operasional sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber data rekam medis
Standar ≤5 %
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
jawab

13. Kematian Pasien > 48 Jam.

Kematian Pasien > 48 Jam

Judul
Dimensi mutu keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan
efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode
operasional 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 1 bulan
Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data rekam medis
Standar ≤ 0,24 %
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
jawab

36
 14. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap.

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≥90 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

37
 BAB IX
PENUTUP

Pada dasarnya pelayanan di rawat inap ibu dan anak merupakan bagian
dari program kesehatan secara luas yang dapat berdampak besar pada angka
kesakitan dan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Bayi (AKB) .
Di rumah sakit pelayanan maternal perinatal tidak saja membutuhkan
ketrampilan tenis medis ataupun asuhan keperawatan saja,tetapi unsur
pengelolaan/manajemen pelayanan juga sangat mempengaruhi keberhasilan
pelayanan ini.Dimana masing-masing pihak terkait dapat memahami perannya
yang selanjutnya akan melakukan pelayanan sesuai criteria yang telah ditetapkan.
Telah disusun suatu Pedoman Pelayanan di Instalasi Rawat Inap Ibu dan Anak
sebagai acuan untuk melaksanakan dan mengelola pelayanan kesehatan maternal
neonatal di ruang lingkup Rumah Sakit Baptis Batu.

38