DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Instrumen Supervisi Mutu Pelayanan Laboratorium TB

I. IDENTITAS INSTANSI

1 Nama Instansi

2 Alamat Instansi

3 Kab/Kota

4 Provinsi

5 Nomor telepon dan faksimile

6 Alamat e-mail

II. PETUGAS PENGUMPUL DATA

1 Nama pengumpul data 1 .. Tandatangan

Pengumpul Data
2 ..

2 Nomor telepon 1 .. 1.
2 ..

3 Tanggal Pengumpulan Data 2.

.

III. PENGESAHAN
Tandatangan
1 Nama Pengesah Pengesah

2 Jabatan

3 Nomor telepon

4 Tanggal Pengesahan

 DIISI BERDASARKAN KONDISI TERKINI

IV. DATA UMUM

IV.A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Izin operasional 1. Ada

2. TidakadaIV.A5
2 Nomor izin operasional

3 Tanggal terbit izin operasional
--
4 Tanggal berakhir izin operasional
--
5 Tanggal mulai operasional
--
6 Jam pelayanan a. Jam buka : .
b. Jam tutup : .
7 Status kepemilikan 1. Pemerintah Pusat 5. BUMN / BUMD
2. Pemda Tk.I
3. Pemda Tk.II
6. Swasta
7. Yayasan
4. TNI / POLRI 8. Lainnya
8 Bagan struktur organisasi 1. Ada 2. Tidak ada
9 Uraian tugas dari struktur organisasi 1. Ada 2. Tidak ada
10 Visi dan Misi organisasi 1. Ada 2. Tidak ada
11 Dokumen Perencanaan 1. Ada 2. Tidak ada
12 Bagan Alur Pelayanan 1. Ada 2. Tidak ada
13 Sistem Informasi 1. Ada, sebutkan ..
2. Tidak ada
1. Pratama

14 Klasifikasi laboratorium
2. Madya
3. Utama

IV.B SUMBER DAYA MANUSIA

1 Penanggung Jawab Laboratorium ini 1. Dokter Spesialis Patologi Klinik

2. Dokter Spesialis lain...
3. Dokter Umum

4. Lain-lain

JUMLAH TENAGA
JENIS SUMBER DAYA MANUSIA
Tetap Tidak Tetap Total

2 Dokter Spesialis Patologi Klinik*

3 Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik*
 4 Dokter Spesialis Parasitologi Klinik*
5 Dokter Spesialis Patologi Anatomi*
6 Dokter Spesialis Lainnya
7 Dokter Umum*
8 S2 Lainnya, sebutkan .
9 D4 / S1 Analis kesehatan
10 D3 Analis kesehatan
11 D3 Keperawatan
12 SMAK
13 SLTA / sederajat
14 Lain-lain, sebutkan
IV.C PELAYANAN LABORATORIUM

IV.C JENIS LAYANAN

1 Hematologi 1. Ada 2. Tidak

2 Kimia Klinik 1. Ada 2. Tidak
3 Urinalisa 1. Ada 2. Tidak
4 Feses Rutin 1. Ada 2. Tidak
5 Imunologi 1. Ada 2. Tidak
6 Mikrobiologi 1. Ada 2. Tidak
7 Parasitologi 1. Ada 2. Tidak
8 Biomolekuler (PCR) 1. Ada 2. Tidak
9 Patologi Anatomi 1. Ada 2. Tidak
10 Tuberkulosis (TB) 1. Ada 2. Tidak
11 Pemeriksaan lain (sebutkan): 1. Ada 2. Tidak
IV.D FASILITAS PELAYANAN LABORATORIUM

IV.D RUANGAN DAN FASILITAS PENUNJANG

1
RuangTunggu
Jika 1. ada maka luas : m2
1.Ada 2. Tidak ada
..
2
Ruang Pendaftaran
Jika 1. ada maka luas : m2
1.Ada 2. Tidak ada
..
3
Ruang Pengambilan Spesimen
Jika 1. ada maka luas : m2
1. Ada 2. Tidak ada
..
4
Ruang Pengolahan Spesimen
Jika 1. ada maka luas : m2
1. Ada 2. Tidak ada
..
5
Sarana penyimpanan spesimen
Jika 1. ada maka luas : m2
1. Ada 2. Tidak ada
..
6
Ruang konsultasi
Jika 1. ada maka luas : m2
1. Ada 2. Tidak ada
..
7
Ruang Administrasi
Jika 1. ada maka luas : m2
1. Ada 2. Tidak ada
..
8
Gudang bahan / reagen laboratorium
Jika 1. ada maka luas : m2
1. Ada 2. Tidak ada
..
9
Ruang penyimpan bahan Biohazard/ berbahaya
Jika 1. ada maka luas : m2
1. Ada 2. Tidak ada
..
10
Sarana Toilet Pasien Laki2 dan Perempuan
Jika 1. ada maka luas : m2
1. Ada 2. Tidak ada
..
11
Sarana Toilet Karyawan Laki2 dan Perempuan
Jika 1. ada maka luas : m2
1. Ada 2. Tidak ada
..
12 Lahan Laboratorium : .. m2
1. Ada, > 1/3 x luas lantai
13 Ventilasi Alami 2. Ada, < 1/3 x luas lantai
3. Tidak ada

Ventilasi Mekanik :
1. Cukup

14
a. Alat pendingin ruangan/AC 2. Tidak Cukup
3. Tidak ada

1. Cukup
b. Exhauster 2. Tidak Cukup
3. Tidak ada

1. Cukup
15 Lampu penerangan 2. Tidak Cukup
3. Tidak ada

1. PDAM
2.
3.
Sumur
Suling
16 Sumber Air Bersih Laboratorium 4. Lainnya
5. Kualitas :
a. Baik
b. Kurang Baik

 IV.D RUANGAN DAN FASILITAS PENUNJANG
6. Volume :
a. Cukup
b. Tidak Cukup

17 Listrik / PLN
1. Cukup
2. Tidak Cukup
18 Jika Jawaban 1, Jumlah Daya Listrik 1. 450 900 VA
2. 1.300 2.200 VA
3. 3.300 4.400 VA
4. 5.500 6.600 VA
5. 7.700 10.600 VA
6. > 11.000 VA

19 Generator/ sumber listrik emergency

1. Ada
2. Tidak ada
Catatan :
IV.E PERALATAN PELAYANAN LABORATORIUM

IV.E PERALATAN (Verifikasi)

1 SPO Pemilihan / pengadaan alat baru 1.Ada 2. Tidak ada

2 Buku Manual Pemakaian Alat 1.Ada 2. Tidak ada
1. Dilakukan secara teratur
3 Buku Manual Pemeliharaan Alat 2. Dilakukan tidak sesuai jadwal
3. Tidak ada

4 SPO Penggunaan dan Pemeliharaan Peralatan 1. Ada 2. Tidak ada
5 SPO Uji Fungsi Peralatan 1. Ada 2. Tidak ada
6 SPO Penanganan Masalah (trouble shooting) 1. Ada 2. Tidak ada
1. Ada, tepat waktu
7 Jadwal Kalibrasi
2. Ada, tidak tepat waktu
3. Ada, tidak dilaksanakan
4. Tidak ada

8 Penanggung Jawab Peralatan 1. Ada 2. Tidak ada

IV.F SPO PELAYANAN, K3 DAN PENGELOLAAN LIMBAH

IV.F.1 CARA PENYEDIAAN REAGEN/ ALKES LABORATORIUM(Verifikasi)

1 SPO Penerimaan Reagen/Alkes Laboratorium 1. Ada 2. Tidak

2 SPOPemilihan Reagen/AlkesLaboratorium 1. Ada 2. Tidak
3 SPO Penyediaan Reagen/Alkes Laboratorium 1. Ada 2. Tidak
 4 SPO Penyimpanan Reagen/Alkes Laboratorium 1. Ada 2. Tidak
5 SPO Penanganan Reagen/Alkes Kedaluwarsa/ Rusak 1. Ada 2. Tidak

IV.F.2 CARA PENGELOLAAN Contoh Uji(Verifikasi)

1 SPO Pengelolaan Contoh Uji Urine 1. Ada 2. Tidak

2 SPO Pengelolaan Contoh Uji Tinja 1. Ada 2. Tidak
3 SPO Pengelolaan Contoh Uji Darah 1. Ada 2. Tidak
4 SPO Pengelolaan Contoh Uji LCS dan cairan tubuh lainnya 1. Ada 2. Tidak
5 SPO Pengepakan Contoh Uji Dahak 1. Ada 2. Tidak
6 SPO Pengiriman Contoh Uji Rujukan 1. Ada 2. Tidak
7 SPO Pengolahan Contoh Uji Rujukan 1. Ada 2. Tidak
8 SPO Penyimpanan Contoh Uji 1. Ada 2. Tidak
9
Rata-rata waktu tunggu
jam
(lama waktu dari pengambilan Contoh Uji sampai keluar hasil)
hari
IV.F.3 SPO K3 DAN CARA PENGELOLAAN LIMBAH

SPO K3
1 SPO K3 dalam Keadaan Darurat 1. Ada 2. Tidak
2 SPOK3 Penanganan Kecelakaan di Lab 1. Ada 2. Tidak
3 SPOK3 Pengamanan Bahan Khusus 1. Ada 2. Tidak
4 SPO K3 Penanganan Spesimen Infeksius 1. Ada 2. Tidak
Pengelolaan Limbah
1 SPO Penampungan limbah 1. Ada 2. Tidak
2 SPO Pengolahan limbah 1. Ada 2. Tidak
SUPERVISI LABORATORIUM KESEHATAN
DALAM MENDUKUNG PROGRAM TB
V SUPERVISI MUTU PELAYANAN LABORATORIUM MIKROSKOPIS TB

Komponen yang di nilai

Peralatan Laboratorium Pemeriksaan TB

a. Mikroskop Binokuler yang berfungsi baik 1. Ada 2. Tidak ada

b. Rak Pewarnaan 1. Ada 2. Tidak ada
c. Lampu spiritus / sulut api 1. Ada 2. Tidak ada
1
d. Pincet / penjepit 1. Ada 2. Tidak ada
Catatan :
(Diisi dengan detail kondisi alat, misalnya mikroskop : lensa objektif 10x berjamur, kondensor
sudah aus, dsb)

Ketersediaan Bahan habis pakai terkait Pemeriksaan TB
a. Pot Dahak sesuai standar 1. Ada 2. Tidak
b. Reagen ZN 1. Ada 2. Tidak
c. Kaca Sediaan 1. Ada 2. Tidak
d. Batang Lidi/ose/sengkelit 1. Ada 2. Tidak
e. Minyak Imersi 1. Ada 2. Tidak
2
f. Kertas Lensa 1. Ada 2. Tidak
g. Xylol 1. Ada 2. Tidak
h. Eter Alkohol 1. Ada 2. Tidak
i. Larutan Desinfektan, sebutkan .. 1. Ada 2. Tidak
 Komponen yang di nilai
Catatan :

SPO Pengelolaan Spesimen Tuberkulosis (TB)
a. Pengumpulan Dahak 1. Ada 2. Tidak
b. Pembuatan Sediaan 1. Ada 2. Tidak
3
c. Pewarnaan 1. Ada 2. Tidak
d. Pembacaan Mikroskopis 1. Ada 2. Tidak
e. Pengendalian dan Pencegahan Infeksi / K3 1. Ada 2. Tidak
f. Pemeliharaan Mikroskop 1. Ada 2. Tidak
g. Pemantapan Mutu Internal / Uji Kualitas
Reagen ZN
1. Ada 2. Tidak
Observasi Kinerja Tenaga Lab Mikroskopis TB (Implementasi Prosedur Tetap)
Simulasi Pengumpul Dahak
1 1. Dilakukan benar 2. Tidak
Penilaian Kualitas Dahak
2 1. Dilakukan benar 2. Tidak
Pembuatan Sediaan
3 1. Dilakukan benar 2. Tidak
4
Pewarnaan
1. Dilakukan benar 2. Tidak
5
Pembacaan
1. Dilakukan benar 2. Tidak
6
Pelaporan Hasil sesuai skala IUATLD
1. Dilakukan benar 2. Tidak
Tes Panel 5 sediaan selama 30 menit nilai lulus 80
7
tanpa kesalahan besar
1. Lulus 2. Tidak Lulus
PEMANTAPAN MUTU

Pemantapan Mutu Internal

Uji Kualitas reagen

1
Tersedia sediaan kontrol positif dan negatif
1.Ada 2. Tidak
2 Pencatatan Uji Kualitas Reagen 1.Ada 2. Tidak
Pemantapan Mutu Eksternal

Arsip Umpan Balik Uji Silang

 Komponen yang di nilai
Frekuensi keikut sertaan selama 1 tahun terakhir 1. Ikut tapi tidak lulus atau
1
2.
tidak pernah ikut.
4x pertahun, lulus

2
Tingkat Kesalahan (selama 1 tahun terakhir)
1.
2.
Kesalahan Kecil
Kesalahan Besar
Arsip Tes Panel

Frekuensi keikut sertaan selama 1 tahun terakhir
1
1.
2.
Tidak pernah ikut
Ikut
2
Hasil
1.
2.
Tidak Lulus
Lulus
Peningkatan Mutu

1
Dokumen tindakan perbaikan/kaji ulang
1. Ada 2. Tidak
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Ruang Pemeriksaan terpisah dari ruang
1
administrasi
1. Terpenuhi 2. Tidak Terpenuhi
2
Ada lokasi pengumpulan dahak sesuai standar
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Ventilasi udara cukup, aliran udara dari area bersih

3 ke area kotor dengan memperhatikan letak sumber

udara bersih dan area kerja laboratorium
1. Terpenuhi 2. Tidak Terpenuhi
Pelaksanaan Keamanan Kerja
1
Penggunaan Jas Laboratorium
1. Melaksanakan 2. Tidak
Cuci tangan :Penggunaan Air mengalir,Sabun, saat

2 Cuci Tangan, mengeringkan

lap/tisu/alat pengering
tangan dengan 1.Melaksanakan 2. Tidak
3
Letak Bak Cuci Tangan dekat pintu keluar
1.Melaksanakan 2. Tidak
Melakukan Dekontaminasi Meja Kerjasetelah
4
selesai kerja
1.Melaksanakan 2. Tidak
Pengelolaan Limbah
Memisahkan limbah infeksius dan non infeksius
1
dalam wadah khusus
1.Melaksanakan 2. Tidak
Pemusnahan limbah akhir dengan :
a. Insenerasi di faskes

2 b. Insenerasi oleh pihak luar

b. Diikubur
1.Melaksanakan 2. Tidak
(Lingkari pilihan yang sesuai)
Catatan :

 Komponen yang di nilai

KOMITMEN MANAJEMEN

KOMPONEN PENILAIAN

Tim laboratorium TB dengan uraian tugas bagi semua

1
petugas.
1. Ada 2. Tidak
Dokumenpengelolaanlaboratorium TB
Ketersediaansaranaprasarana:
- reagen/ bahanhabispakai
- alat
2 - pemeliharaanalat 1. Ada 2. Tidak
Pengembangan SDM :
- Pelatihan
- Pengadaan SDM (jumlah, kualifikasi)
Dokumen yang menyatakan bahwa setiap petugas bekerja
3
secara professional
1.Ada 2. Tidak
Prosedurtetap:
Pengumpulancontohuji
Pemeriksaanmikroskopis BTA
4
PengendaliandanpencegahanInfeksi
1. Ada2. Tidak
Pemeliharaanalat
Pemantapanmutu internal
Saranaruangan
Administrasi
Ruang media danpersiapanalat
5
Anteroom, ruang biakandanujikepekaan
1.Ada 2. Tidak
Ruang cuci

6
Lokasipengumpulandahaksesuaistandar
1.Ada 2. Tidak
Ventilasiudaracukup, aliranudaradari area bersihke area
7 kotordenganmemperhatikankeamananlingkungan 1.Ada 2. Tidak
VI. SUPERVISI MUTU PELAYANAN LABORATORIUM BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN TB

URAIAN PENILAIAN

Tim laboratorium TB dengan uraian tugas bagi semua

1
petugas.
1. Ada 2. Tidak
Dokumenpengelolaanlaboratorium TB
2. Ketersediaansaranaprasarana:
- reagen/ bahanhabispakai
- alat
2 - pemeliharaanalat 1. Ada 2. Tidak
3. Pengembangan SDM :
- Pelatihan
- Pengadaan SDM (jumlah, kualifikasi)
Dokumen yang menyatakan bahwa setiap petugas bekerja
3
secara professional
1. Ada 2. Tidak
VI.C Tenaga Kerja

Tenaga .
- Tenaga penyelia
- Tenaga teknislaboratorium D3 analiskesehatan,
Jumlahtenagateknislaboratoriumterlatihpembuatan
media
4 Jumlahtenagateknislaboratoriumterlatihbiakan
Jumlahtenagateknislaboratoriumterlatihujikepekaan
1.ada 2. Tidak
- Tenaga teknispemeliharaanalat
- Tenaga administrasi
- Petugaskebersihan

Kinerja Tenaga Laboratoriumbiakandanujikepekaan TB

- Frekuensipemeriksaanbiakan (seminggu 2 kali
pemeriksaan)
5 - Frekuensipemeriksaanujikepekaan (seminggu 1 kali
pemeriksaan)
1.Sesuai 2. Tidak
- Implementasi SPO
- Pencapaianindicatorkinerja
VI.D Saranadanprasarana dan Ketersediaanalatdanbahanhabispakai
Alat
- BSC kelasIIa
- Sentrifusedingindenganbiocontained

6
-
-
Inkubator
Oven blower/inspisator
1.Ya 2. Tidak
- Timbangananalitik
- Autoclave
- Mikroskop
Bahanhabispakai
7
-
-
Botol Mc Cartney
Media Ogawa/LJ
1.Ya 2. Tidak
- OAT murniuntukujikepekaanlini 1 danlini 2
Fasilitaspenunjang
8
-
-
Tersedia air bersihmengalir
Dayalistrikcukup
1.Ya 2. Tidak
- Pengatursuhuruangan/aliranudaramekanik (AC, exhaust)
 VI.E Pemantapan Mutu
Indikatorkinerja
UjiIdentifikasi
Angkakontaminasi
Recovery rate
9
-
-
Angka BTA mikroskopispositif, biakanpositif
Angka BTA mikroskopispositif, biakannegatif
1.Ya 2. Tidak
Non recovery rate
- Angka BTA mikroskopisnegatif, biakanpositif
- Angka BTA mikroskopisnegatif, biakannegatif
Penggunaanbaktericontrol padaujikepekaan
Ujikualitas media padat
Ujisterilitas
10 Ujikesuburan
Ujifisik (warna, permukaan media, volume, homogenitas,
1.Ya 2. Tidak
kepadatan)
Bila menggunakan media cair :
Pengamatan media cair(tanggalkadaluarsa)
11 Ujifisik (kekeruhandanwarna)
Penggunaanbakterikontrol
1.Ya 2. Tidak
Pembacaandanpelaporanhasilbiakandanuji kepekaan M.
12 tuberculosis sesuaistandar 1.Ya 2. Tidak
Catatan : .
 VII PELAYANAN LABORATORIUM GENEXPERT

VIIA SPO Laboratorium GeneXpert

VII.A.1 Persiapan contoh Uji

1
Apakah analis memerhatikan kualitas dahak sesuai dengan
standar?
1.Ya 2. Tidak
2
Apakah analis menambahkan buffer dalam jumlah yang
benar untuk contoh uji?
1. Ya 2. Tidak
Apakah analis melakukanhomogenisasi contoh uji dengan
3
setelah menambahkan buffer?
1. Ya 2. Tidak
Apakah analis melakukan pengocokan kedua setelah
4
inkubasi yg pertama & melakukan inkubasi yg kedua?
1.Ya 2. Tidak
Apakah analis sudah memperhatikan homogenitas contoh
5
uji?
1.Ya 2. Tidak
Apakah analis sudah melakukan pelabelan yang benar pada
6
catridge dengan bahan uji/identitas pasien?
1.Ya 2. Tidak
Apakah analismemindahkancontoh uji dalam jumlah yang
7
benar ke dalam cartridge?
1.Ya 2. Tidak
VII.A.2 Mulai melakukan uji pada instrumen GeneXpert

1 Apakah analis memastikan bahwa instrumen siap bekerja? 1.Ya 2. Tidak

Apakah analis sudah mengisi data contoh uji pada perangkat
2
lunak?
1.Ya 2. Tidak
VII.A.3 Prosedur pasca uji
Apakah analis membersihkan & mensterilkan tempat kerja
1
setelah selesai melakukan uji?
1.Ya 2. Tidak
Apakah analis membuang semua limbah bahan uji sesuai
2
alur?
1.Ya 2. Tidak
Apakah analis dapat mengakses data hasil dari perangkat
3
lunak tanpa masalah?
1.Ya 2. Tidak
Apakah analis mencatat dan melaporkan hasil yang benar
4
(seperti yang ditunjukkan pada perangkat lunak)?
1.Ya 2. Tidak
Apakah analis mematikan alat GeneXpert sesuai dengan
5
manual?
1.Ya 2. Tidak
 SPO Perangkat lunak GeneXpert, Layanan & Pemeliharaan, dan Pemecahan Masalah
VII.A.4
Petunjuk perangkat lunak

Dapatkah analis melakukan akses rinci secara manual

1
(jika muncul kasus pembaca barcode tidak bekerja)?
1. Dilakukan 2. Tidak
Dapatkah analis mengakses data hasil untuk semua uji
2
dalam 1 miggu terakhir?
1. Dilakukan 2. Tidak
Dapatkah analis mengambil mengakses data hasil untuk
3
uji khusus (memberikan sampel / ID pasien)?
1.Dilakukan 2. Tidak
4
Dapatkah analis mengakses data dari arsip?
1. Dilakukan2. Tidak
5
Dapatkah analis mengakses data hasil dari arsip?
1.Dilakukan 2. Tidak
6
Dapatkah analis menampilkan data Manajemen?
1.Dilakukan 2. Tidak
7
Dapatkah analis melakukan impor ADF baru?
1.Dilakukan 2. Tidak
8
Dapatkah analis membuat laporan hasil?
1.Dilakukan 2. Tidak
Tatalaksana permasalahan (Troubleshooting)

Dapatkah analis melihat/menampilkan detail atau jumlah

1
kesalahan yang invalid/error/no result (log report)
1.Dilakukan 2. Tidak
2
Dapatkah analis menampilkan kode error? (bila ada)
1.Dilakukan 2. Tidak
3
Dapatkah analis mengatasi hambatan ringan?
Contoh : catridge tersangkut
1.Dilakukan 2. Tidak
Perawatan (Maintenance)

Dapatkah analis menunjukkan secara benar kapan

1
tanggal kalibrasi berikutnya?
1.Ya 2. Tidak
2
Dapatkah analis melakukan kalibrasi secara mandiri?
1.Ya 2. Tidak
3
Dapatkah analis melakukan pembersihan plunger?
1.Ya 2. Tidak
4
Dapatkah analis menyebutkan cara dan jadwal
perawatan?
1.Ya 2. Tidak
Catatan : Tambahkan catatan bilka diperlukan pada bagian dibawah ini.
VIII KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA(Verifikasi)

1 Tim K3 1.Ada 2. Tidak ada

2 SK Tim K3 1. Ada 2. Tidak ada
3 Program K3 1. Ada 2. Tidak ada
Sarana dan Prasarana K3
1. Ada,sesuai Standar
4 APD (Alat pelindung diri) 2. Ada,tidak sesuai Standar
3. Tidak Ada

5 Kotak P3K 1. Ada 2. Tidak ada
1. Ada,sesuai Standar
6 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) 2. Ada,tidak sesuai Standar
3 Tidak Ada

7 Spill Kit 1. Ada 2. Tidak ada
8 Eye wash/shower 1. Ada 2. Tidak ada
9 Tanda/ gambar/ rambu Peringatan K3 1. Ada 2. Tidak ada
10 Petunjuk Jalur Evakuasi 1. Ada 2. Tidak ada
11 Pintu Darurat 1. Ada 2. Tidak ada
IX PENANGANAN LIMBAH (Verifikasi)

1 Penampungan limbah cair 1. Ada 2. Tidak ada

2 Penampungan limbah padat infeksius 1. Ada 2. Tidak ada
3 Penampungan limbah padat non-infeksius 1. Ada 2. Tidak ada
1. Ada, milik sendiri
4 Sarana pengolahan limbah
2. Ada, kerjasama dengan pihak
ketiga
3. Tidak ada

5
Jika no.4 jawaban 1,
Izin pengolahan limbah
1. Ada, Tahun Penerbitan
2. Tidak
6
Jika no.4 jawaban 2,
Bukti kerjasama dengan pihak ketiga
1. Ada, Tahun mulai KS. ..
2. Tidak
Catatan hasil observasi :


X PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 SPOPencatatan 1. Ada 2. Tidak

1. Manual
2. SILK (Sistem Information
2 Jika no. 1 jawaban 1, Jenis pencatatan:
Laboratorium Kesehatan)
3. Manual dan SILK
3 SPOPelaporan 1. Ada 2. Tidak
1. Manual
2. SILK (Sistem Information Lab
4 Jika no. 3 jawaban 1, Jenis pelaporan:
Kesehatan)
3. Manual dan SILK

5 SPO pelaporan kasus Kejadian Luar Biasa (KLB) 1. Ada 2. Tidak

5 SPO Penyimpanan Dokumen 1. Ada 2. Tidak
1. Hardcopy
Jika no. 5 jawaban 1, Jenis penyimpanan
6
dokumen:
2. Softcopy
3. Hard dan softcopy

7 SPO Pemusnahan Dokumen 1. Ada 2. Tidak
XI MANAJEMEN MUTU(Verifikasi)
Adakah regulasi yang digunakan sebagai acuan dalam 1. Ada 2. Tidak
1
Penyelenggaraan Pelayanan
Bila 1. Ada, Sebutkan.

2 Panduan/ Pedoman Mutu
a. Kebijakan Mutu 1. Ada 2. Tidak
b. SPO Mutu 1. Ada 2. Tidak
c. Instruksi Kerja 1. Ada 2. Tidak
Melakukan PMI 1. Ada 2. Tidak
3
Bila 1. Ada, Siapa yang melakukan
Jumlah Parameter dari ..
..
..
Waktu pelaksanaan (hari/ minggu/ bulan) ..
Peserta PME 1. Ada 2. Tidak
4
Bila 1. Ada, PME yang diikuti
Jumlah Parameter dari ..


Waktu pelaksanaan (bulan/ tahun) ..

Dokumen Pelaksanaan PME

5 a. Umpan Balik
1. Ada 2. Tidak

b. Laporan Supervisi 1. Ada 2. Tidak
XI MANAJEMEN MUTU(Verifikasi)

6 Menyelenggarakan Audit
a. Internal 1. Ada 2. Tidak
b. Eksternal 1. Ada 2. Tidak
XII AKREDITASI (Verifikasi)

Hasil akreditasi:
Keikutsertaan
1. Penuh
Jenis akreditasi 1. Ya Tanggal terakhir akreditasi
2. Bersyarat
2. Tidak
3. Tidak terakreditasi
(1) (2) (3) (4)

1 KALK --
2 KAN/ISO 15189 --
3 KAN/ISO 17025 --
4 KAN/ ISO 17043 --
5 Lainnya --