PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan Nomor 99 Telp. (0562) 391691
SAMBAS 79161 KALIMANTAN BARAT
Email : dinkessambas@yahoo.com

Sambas, 21 Januari 2021

Nomor : 050/ 0775 /SUNRAM-DKS Kepada Yth.

Lampiran : 2 (dua) lembar terlampir
Perihal : Penyusunan Dokumen Laporan Di –
Kinerja Tahun 2020 Tempat

Salam Sehat Selalu,

Menindaklanjuti Surat Sekretariat Daerah Nomor 120/006/Tapem-C tanggal

12 Januari 2021 tentang Penyusunan Laporan Kinerja dan Surat Sekretaris Daerah
Nomor 060/110/OR-C tanggal 18 Desember 2020 tentang Bahan Penyusunan
Laporan Kinerja 2020, maka bersama ini disampaikan :
1. Penyusunan Laporan Kinerja Tahun 2020 berdasarkan
a. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi RI Nomor 53 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis
Perjanjian Kinerja, Pelaporan Kinerja dan Tata Cara Reviu atas laporan
Kinerja Instansi Pemerintah dan
b. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 86 Tahun 2017 tentang Tatacara
Perencanaan, Pengendalian dan Evaluasi Pembangunan Daerah, Tatacara
Evaluasi Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah dan Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah, serta Tatacara Perubahan
Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah, Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Daerah dan Rencana Kerja Pemerintah Daerah.
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 18 Tahun 2020 Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah nomor 13 Tahun 2019 tentang
Laporan dan Evaluasi Penyelenggaraan Pemerintah Daerah.
d. Peraturan Bupati Sambas Nomor 9 Tahun 2020 tentang Pedoman
Pelaksanaan Sistem Akuntansi Kinerja Instansi Pemerintah di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sambas.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas sangat penting untuk masing-masing Seksi,
Ka UPT di lingkungan Dinas kesehatan menyampaikan laporan evaluasi
kinerja baik secara narasi dengan sistematika penulisan, capaian dan
cakupan hasil kinerja tahun 2020 sesuai dengan format terlampir.
3. Selain dokumen penyusunan laporan kinerja tahun 2020 masing-masing
pejabat sesuai dengan jenjang eselon menyampaikan data dukung Perjanjian
Kinerja Tahun 2021 sesuai dengan format terlampir.
4. Masing-masing Ka. seksi/Ka. UPT membuat laporan kinerja menyampaikan
dokumen penyusunan laporan kinerja kepada Kepala Bidang/Ka.UPT untuk
dilakukan verifikasi dan bertanggung jawab atas hasil kinerja yang
disampaikan.
5. Penyusunan dokumen Laporan Kinerja tahun 2020 dan data dukung
Perjanjian Kinerja Tahun 2021 disampaikan ke Subbag Penyusunan Program
Dinas Kesehatan dalam bentuk softcopy dan printout paling lambat tanggal
1 Februari 2021.
 6. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sub Bagian Penyusunan Program
Sekretariat Dinas Kesehatan melalui contac person Eko Prastiyo, SKM
Hp. 085247256038.
Demikianlah surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di
ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sambas

dr.Fatah Maryunani
Pembina Tk.I IVb
NIP.196805031998031017

Tembusan
1. Bupati Sambas (sebagai laporan)
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Sambas (sebagai laporan)
3. Arsip
Daftar Surat yang dikirimkan ke

1. Sekretaris Dinas Kesehatan

2. Direktur RSUD Sambas
3. Direktur RSUD Pemangkat
4. Direktur RSUD Pratama Teluk Keramat
5. Kepala Bidang di lingkungan Dinas Kesehatan
6. Kepala Seksi di lingkungan Dinas Kesehatan
7. Kepala Sub Bagian di lingkungan Dinas Kesehatan
8. Kepala Puskesmas se-Kabupaten Sambas
9. Kepala Laboratorium Kesehatan Daerah Sambas
Lampiran 1

Sistematika Penyusunan Laporan Evaluasi Kinerja Tahun 2020

1. COVER
2. Kata Pengantar
3. BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penjelasan pentingnya program dan kegiatan yang dilaksanakan
Data pendahuluan baik cakupan dan capaian pembanding dari tahun
tahun sebelumnya.
B. Tujuan
Penjelasan tentang tujuan penyusunan laporan evaluasi kinerja
program dan kegiatan di ……….
C. Manfaat
4. BAB II GAMBARAN UMUM
A. Gambaran Umum
B. Program Dan Kegiatan
5. BAB III EVALUASI KINERJA
A. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
- Capaian cakupan Indikator Kinerja baik RPJMD dan SPM
- Tabel dan narasi penjelasan capaian bandingkan dengan Tahun
sebelumnya (5 tahun capaian)
B. Realisasi Anggaran Kegiatan
C. Hambatan
D. Pemecahan Masalah
6. BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
Lampiran
Lembar Realisasi Kegiatan
Foto Kegiatan
 Lampiran II
Lembar Realisasi Kegiatan

Indikator Capaian
Kode
Program dan Kegiatan (Outcome) Pagu Realisasi %
Kegiatan
lihat DPA
Program ………….
Kegiatan ……………
Sesuai dengan DPA 2020 dan RFK Kegiatan
Lampiran III
Pejanjian Kinerja Eselon III

(KORP OPD)

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ......................................... ( nama Kepala Bidang/Ka. UPT)
Jabatan : .........................................
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : ......................................... (nama Kepala Dinas)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak Kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah
seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung-
jawab kami.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Sambas, ………………….2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Dinas Kesehatan, Kepala Bidang/Ka. UPT….,

…………………………………….. ..............................................
PANGKAT (tanpa gol/ruang) PANGKAT (tanpa gol/ruang)
NIP. …………………. NIP. ………………….
Lampiran IV :

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

No Sasaran Strategis Indikator Kinerja Target

(1) (2) (3) (4)

No. Nama Program Jumlah Keterangan

Anggaran
1. Program Pelayanan Administrasi Rp. 5.000.000 APBD
Perkantoran
2. Dan seterusnya

Sambas, ………………….2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Dinas Kesehatan, Kepala Bidang/Ka. UPT….,

…………………………………….. ..............................................
PANGKAT (tanpa gol/ruang) PANGKAT (tanpa gol/ruang)
NIP. …………………. NIP. ………………….
Lampiran V
Pernyataan Perjanjian Kinerja Eselon IV

(KORP OPD)

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ......................................... ( nama Kepala Seksi)
Jabatan : .........................................
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : ......................................... (nama Kepala Bidang)
Jabatan : Kepala Bidang …………..
Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak Kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah
seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung-
jawab kami.
Pihak kedua akan melakukan supervise yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Sambas, ………………….2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bidang ………, Kepala Seksi……….,

…………………………………….. ..............................................
PANGKAT (tanpa gol/ruang) PANGKAT (tanpa gol/ruang)
NIP. …………………. NIP. ………………….
Lampiran VI:

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

No Sasaran Strategis Indikator Kinerja Target

(1) (2) (3) (4)

No. Nama Kegiatan Jumlah Keterangan

Anggaran
1. Kegiatan Administrasi Perkantoran Rp. 5.000.000 APBD
2. Dan seterusnya

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Bidang ……….., Kepala Seksi……….,

…………………………………….. ..............................................
PANGKAT (tanpa gol/ruang) PANGKAT (tanpa gol/ruang)
NIP. …………………. NIP. ………………….