Format Resume Keperawatan Perioperatif di Kamar Bedah

Program Studi Profesi Ners, Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Pontianak

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………

NIM : ……………………………………………………
Tanggal dan Jam Pengkajian : ……………………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. Pengkajian Identitas
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : ………………………………………
b. Tanggal Lahir/ Umur : ………………………………………
c. Agama : ………………………………………
d. Pendidikan : ………………………………………
e. Alamat : ………………………………………
………………………………………
f. No. Rekam Medis : ………………………………………
g. Diagnosa Medis : ………………………………………

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : ………………………………………
b. Umur : ………………………………………
c. Agama : ………………………………………
d. Pendidikan : ………………………………………
e. Pekerjaan : ………………………………………
f. Hubungan dengan Pasien : ………………………………………

3. Asal Pasien
Rawat Jalan
Rawat Inap
Rujukan
B. Pengkajian Pre Operasi
1. Keluhan Utama : …………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
2. Riwayat Penyakit : DM Asma Hepatitis
Jantung Hipertensi HIV
Tidak Ada
3. Riwayat Operasi/ Anastesi : Ada Tidak Ada
4. Riwayat Alergi : Ada, sebutkan ……………………...
Tidak Ada
5. Jenis Operasi : …………………………………………..
6. TTV : TD : ……… mmHg N : ….… x/menit
RR : ……… x/menit S : …………. oC
7. TB/ BB : BB : …………. kg TB : ………. cm
8. Golongan Darah : ………………… Rhesus : ……….

Riwayat Psikososial/ Spiritual

1. Status Emosional
Tenang Bingung Kooperatif
Tidak Kooperatif Menangis Menarik Diri
2. Tingkat Kecemasan
Cemas Tidak Cemas
3. Skala Cemas
0 : Tidak Cemas 3 : Kerisauan Tidak Berfokus
1 : Mengungkapkan kerisauan 4 : Respons Simpate-Adrenal
2 : Tingkat Perhatian Tinggi 5 : Panik
4. Skala Nyeri Menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Sangat Nyeri Tak

Nyeri Ringan Sedang Berat Nyeri Tertahan
0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10
Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Bagian yang Normal
Jika tidak normal, jelaskan..
Dikaji Ya Tidak
………………………………………….
………………………………………….
Kepala ……. ……. ………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Leher ……. ……. ………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Dada ……. ……. ………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Abdomen ……. …….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Genetalia ……. ……. ………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Integumen ……. ……. ………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Ekstremitas ……. …….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Hasil Data Penunjang:
1. Laboratorium
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. EKG
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. Rontgen
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
4. USG
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan Penunjang Lain
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
C. Pengkajian Intra Operasi
1. Anastesi Dimulai Jam : ……………………………………………
2. Pembedahan Dimulai Jam : ……………………………………………
3. Jenis Anastesi : Spinal Umum/ general
Lokal Nervus Block, …………..
4. Posisi Operasi : Terlentang Litotomi
Tengkurap/ Knee Chees
Lateral : Kanan
Kiri
Lainnya, ……………………………..
5. Catatan Anestesi : ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
6. Pemasangan Alat-alat : Airway
Terpasang ETT No: …………………
Terpasang LMA No: ………………..
OPA
O2 Nasal
7. TTV : TD : ………………. mmHg
Suhu : ………………. oC
Nadi : ………………. x/menit
RR : ………………. x/menit
Saturati O2 : ………………. %
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Bagian Normal
Jika tidak normal, jelaskan..
yang Dikaji Ya Tidak
……………………………………
……………………………………
Kepala ……. ……. ……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Leher ……. ……. ……………………………………
……………………………………
……………………………………
 ……………………………………
……………………………………
Dada ……. ……. ……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Abdomen ……. …….
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Genetalia ……. ……. ……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Integumen ……. ……. ……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Ekstremitas ……. …….
……………………………………
……………………………………
……………………………………

Total Cairan Masuk

Infus : …………………….. cc
Transfusi : …………………….. cc
Total Cairan Keluar
Urine : …………………….. cc
Perdarahan : …………………….. cc
Balance Cairan : …………………….. cc
D. Pengkajian Post Operasi
1. Pasien Pindah ke : ICU/ PICU/ NICU/ Ruang Perawatan
Jam : ……………. WIB
RR
Jam : ……………. WIB
2. Keluhan Saat di RR : Mual Muntah Pusing
Nyeri Luka Operasi Kaki Terasa Baal
Menggigil Lainnya
3. Keadaan Umum : Baik Sedang Sakit Berat
4. TTV : TD : ………… mmHg RR : ………… x/menit
N : …………. x/menit S : …………… oC
Saturasi O2 : …………….. %
5. Kesadaran : CM Apatis Somnolen
Sopor Coma
6. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Sangat Nyeri Tak

Nyeri Ringan Sedang Berat Nyeri Tertahan
0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10
7. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Bagian Normal
Jika tidak normal, jelaskan..
yang Dikaji Ya Tidak
……………………………………
……………………………………
Kepala ……. ……. ……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Leher ……. ……. ……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Dada ……. ……. ……………………………………
……………………………………
……………………………………
 ……………………………………
……………………………………
……………………………………
Abdomen ……. …….
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Genetalia ……. ……. ……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Integumen ……. ……. ……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Ekstremitas ……. …….
……………………………………
……………………………………
……………………………………
II. ANALISA DATA
Symptom Problem Etiologi
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
 Symptom Problem Etiologi
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
…………………………………. …………………….. …………………..
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRE, INTRA, DAN POST OPERASI)
Masalah
Data Paraf
Ditemukan Teratasi
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
…………………………………………...... …………… ………..
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional
Dx.
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
No.
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional
Dx.
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
………………………….. …………………………………………. ……………………………………………………...
V. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. Hari/
Intervensi Paraf
Dx. Tanggal
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
………… ………………………………………………
Evaluasi (SOAP) Paraf
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
No. Hari/
Intervensi Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx. Tanggal
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..
………… ……………………………………………… ………………………………………………..