MR. 15c/R.

I/2017
PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
JL.Sultan Hasanuddin No.32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
 (0464) 22069 Fak 0464) 21163 e-mail : rsudampana_touna@yahoo.com

FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG

Nama Pasien : No. MR : Tgl. Lahir / Umur : Jenis Kelamin : L / P

Tgl. Masuk : Tgl. Pindah : Asal Ruang Rawat/Poliklinik: Ruang Rawat Selanjutnya :

Diagnosis Utama :

Diagnosis Sekunder : Alasan Pindah Ruangan :

1. ………………………..........
2. …………………………......
3. ………………………..........
4. ………………………..........
5. ………………………..........
6. …..………………………....
7. ..………………………........
8. ……..…………………........
9. ………..………………... 1. Kondisi pasien : memburuk/stabil/tidak ada perubahan
10. ………………………... 2. Fasilitas : kurang memadai/butuh lebih baik
11. ……..………………..... 3. Tenaga : membutuhkan yang lebih ahli / jumlah kurang
12. ……………………....... 4. Lain-lain : …………………………………………......
13. ……..………………..... …………………………………………………(sebutkan)
14. ………………….......... Metode Pemindahan Pasien :
15. ..……..………………... Kursi Roda Brankar
16. ..……..………………... Tempat tidur

Pasien/Keluarga mengetahui dan menyetujui Ya Peralatan yang menyertai saat pindah :
Mengenai alasan pemindahan *) Tidak  O2 Portable, kebutuhan : ………...x/menit
Suction Ventilator
BilaPemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut : NGT Kateter Urine
Nama : …………………………………………………… Infus Syringe pump
Hubungan : ……………………………………………………
Keadaan Pasien Saat Keadaan Umum : .....………………… Kesadaran : ………………
Pindah : Tekanan Darah : ……… … mmHg Nadi : ……………… x/mnt Suhu : ………….oC
Pernapasan : …………… x/mnt
Informasi Medis
Pendamping saat Pasien Pindah :
Disabilitas Kontraktur Nama Petugas :…………………………………………………
Amputasi Ulkus Dekubitus Pemeriksaan Fisis :
Paralisis Status Generalis (temuan yang signifikan)
……………………………………………………………….........
Gangguan ……………………………………………………………….........
Mental Bicara ……………………………………………………………….........
Pendengaran Penglihatan ……………………………………………………………….........
Sensasi ……………………………………………………………….........

Inkontinensia Status Lokalis (temuan yang signifikan)

Urine Saliva ……………………………………………………………….........
Alvi ………………………………………………………………........

Hal: 1/2
Nama Pasien : No MR : Tgl. Lahir / Umur : Jenis Kelamin : L / P

……………………………………………………………….........
Potensial untuk dilakukan rehabilitasi ……………………………………………………………….........
Baik Sedang ……………………………………………………………….........
Buruk ………………………………………………………………........
Status Kemandirian Mandiri Butuh Tidakdapat Pemeriksaan Penunjang Diagnostik yang sudah dilakukan
Bantuan melakukan (EKG, Lab, dll)
Aktivitas
Berguling ………………………………………………………………
Di ………………………………………………………………
tempat ………………………………………………………………
Duduk
tidur
………………………………………………………………
Wajah,
Rambut,
……………………..………………………………………
Tangan Intervensi / Tindakan yang sudah dilakukan :
………………………………………………………………
Batang
………………………………………………………………
Tubuh&
Higiene perineum ………………………………………………………………
Pribadi Ekstremitas ……...………………………………………………………
Bawah ………………………………………………………………
Traktus Diet :
Digestivus ………………………………………………………………
Traktur ………………………………………………………………
Urinarius ……...………………………………………………………
Ekstremitas ………………………………………………………………
Atas ………………………………………………………………
Ber - Batang Rencana Perawatan Selanjutnya :
pakaian Tubuh ……...………………………………………………………
Ekstremitas ………………………………………………………………
Atas
………………………………………………………………
Makan ……...………………………………………………………
………………………………………………………………
Per - Jalan Kaki
………………………………………………………………
gerakan Kursi Roda ……...………………………………………………………
TerapiPindah :
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Ampana, ……………………………
Dokter/Perawat Yang Mengirim Jam : Dokter/Perawat Yang Menerima Jam : ,

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Hal: 2/2