RJ 03.

d
RUMAH SAKIT EMMA
JL. Raya Ijen No.67 Mojokerto
Telp. (0321) 328737

Nama Pasien : ..................................... No. RM : …………………………………..

Jenis Kelamin :L/P Tgl Lahir : ......................../.......Thn/Bln/Hari
Alamat : ..................................................................................................................................
ASSESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN POLI THT
Nama DPJP :
Pasien masuk pukul : ................... Tindakan pukul : ..................... Selesai pukul : ........................
ANAMNESIS (S)
 Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………..
 Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………..
….……………………………………………………………………………………………………….
 Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………..
….……………………………………………………………………………………………………….
 Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………………………………………………..
….……………………………………………………………………………………………………….
 Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ya, sebutkan : ………………………
 Skrining Gizi : □ Resiko rendah □ Resiko sedang □ Resiko Tinggi
 Skrining Nyeri : □ Tidak □ Ada, skore …………
 Resiko jatuh : □ Resiko rendah □ Resiko sedang □ Resiko Tinggi
 Skrining Fungsional : □ Ketergantungan Penuh (skor 0 – 4) □ Ketergantungan Berat (skor 5 – 8)
□ Ketergantungan Sedang (skor 9 – 11) □ Ketergantungan Ringan (skor 12- 19)
□ Mandiri (skor 20)
 Status Psikologis : □ Tenang □ Depresi □ Agresif □ Melukai diri sendiri / orang lain
 Pendidikan : …………………………… Pekerjaan : ……………………..
 Pembayaran : □ Pribadi □ Jaminan kesehatan / asuransi
 Agama / Nilai Kepercayaan : ……………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK (O)

 Keadaan umum : □ Baik □ Lemah □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat
 Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
 GCS : E ………. V ……… M ………..
 Tanda Vital
Tekanan Darah : …………. mmHg Suhu : ………. C SpO2 : ……. %
Frekuensi Nadi : …………. x/mnt Respirasi : ……… x/mnt

Kepala □ Normal □ Abnormal …………………………………

Mata… □ Normal □ Abnormal …………………………………………………..
………..

Hidung □ Normal □ Abnormal ……………………………………………

Gigi & Mulut….. □ Normal □ Abnormal …………………………………………………..

Tenggorokan □ Normal □ Abnormal …………………………………………………..

Telinga □ Normal □ Abnormal …………………………………………………..
Leher □ Normal □ Abnormal …………………………………………………..
Thoraks □ Normal □ Abnormal …………………………………………………..
Jantung □ Normal □ Abnormal …………………………………………………..
Paru □ Normal □ Abnormal …………………………………………………..
Abdomen □ Normal □ Abnormal …………………………………………………..
Genetalia & Anus □ Normal □ Abnormal …………………………………………………..
Ekstremitas Atas □ Normal □ Abnormal …………………………………………………..
Ekstremitas Bawah □ Normal □ Abnormal …………………………………………………..
Kulit □ Normal □ Abnormal ………………………………
………………..

STATUS LOKALIS
a. Telinga Daun Telinga :
Telinga Luar
Liang Telinga :
Telinga Tengah Membran tympani :
Audio metri
b. Hidung Hidung Luar Cavum nasi :
Hidung dalam Cavum nasi :
Concae :
Septum nasi :
Concae interior :
c. Tenggorokan Tonsil
Daerah Posterior Farinx
Larinx Epiglotis :
Pita suara :
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Radiologi

Penunjang Lain

DIAGNOSA (A)
Diagnosa Utama : …………………..………………………………………………………………………………...
………..…………………………………………………………………………………………...
Diagnosa Penyerta : …………………..………………………………………………………………………………...
………..…………………………………………………………………………………………...

RENCANA (P)
1. Terapi :

Obat :

Diit :

2. Edukasi :

3. Discharge Planning :

4. Konsul Dokter Spesialis :

Nama dan Tanda Tangan DPJP

(…………………………………)