Nama Pasien :

PENGKAJIAN No. RM.

RM.9.3
KEBIDANAN - -
Pengkajian diambil dari : Pasien
Orang lain Nama : ___________________
Hubungan : ___________________
Riwayat kebidanan :
1.Keluhan Utama :
2.Riwayat Kehamilan Sekarang : Umur Kehamilan : ………… TT : ……… χ
ANC : …………. χ
3.Riwayat Haid HPHT : …………… HP : …………………….
4.Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu : …………………………………………………
5.Riwayat Penyakit Keluarga: DM Typhoid PJK Lainya ………….
TBC Hypertensi Hepatitis

6.Riwayat Alergi : Tidak ada Ada …………………….

7.Pemeriksaan Tanda Tangan Vital :
Tensi Darah : ………mmHg RR : ………χ/ mnt GCS : …………..
Suhu : ………oC BB : ………Kg Kesadaran : CM Soporas
Nadi : ………χ / mnt TB : ………Cm Apatis Coma
Somnolent
8.Pemeriksaan Fisik
Kepala Dbn Kelamin : ……………………  Abdomen
Mata Cowong Ya Tidak Palpasi : …………………….
Selera Putih Leterus Perdarahan Cortenen : …………………….
Conjuctiva Pucat Merah Muda Kontraksi Uterus : …………………….
Pupil Isokor An Isokor Miosis Midriasis Massa : (+) (-)
Hidung Dbn Epistaxis Lainnya ……… Bising Usus : ……….χ/mm
Lidah Dbn Kotor Hyperemi  Gentlia :VT Ø : ...Cm,Eff : …# Ket : -/+
Gigi Dbn Caries … Perineum : ……... Kep H : …………..
Mulut Dbn Trismus Stomatitis Lochea : ……... Teraba lain:……….
Leher Dbn Pembesaran kelj tyroid Pembesaran vena jugularis Kaku kuduk
 Dada : Jtg. Paru Normal Tidak : ………… Putting : Menonjol Datar
Dyspneu Tidak ada Ada Colotrum : (+) (–)
Mamae Dbn Ada benjolan Radang Lainnya …….
 Ekstremitas Atas Dbn Oedema Lumpuh Lemah Lainnya ……..
Ekstremitas Bwh Dbn Oedema Lumpuh Lemah Lainnya …......
9. Pola Aktivitas Sehari-hari :
a. Kebersihan diri : Baik Kurang
b. Nafsu Makan : Baik Menurun Mual Muntah Kesukaran menelan
c. Pola Tidur : Kebiasaan dirumah ……………………….

Kebiasaan di RS ………………………….
d.Pola Eliminasi
BAK Spt Tidak Spt Alat Bantu ……………Produksi ……..cc / ………
BAB Normal Cair Lendir ……………Frekwensi ……..χ / ……..
10. Psikososial Baik Kurang ……………………………………………………
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Diagnosa medis : ………………………………… Bidan / Perawat Yang Mengkaji
b. Pemeriksaan Lab : …………………………………
Hb :….……..Albumin : ..……...Gol. Darah : ………..…
c. Pemeriksaan Radiologi : ………………………………… Td. Tangan :
d. Terapi Medis : ………………………………… Nama Terang :

Keterangan : Centang (v) Sesuai pilihan dan untuk titik-titik (…..) : Tulis Sesuai keadaan Pasien