FORMULIR SKRINING FAST TRACK RAWAT JALAN

Nama Pasien : ………………………………..

No. RM
Tgl. Lahir : ……………………………….. RM.2.3
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
- -
Tanggal datang : …………………  Datang sendiri Alamat:
Jam datang : ……………………  Rujukan …………………
Tampak mengantuk / gelisah /
bicara tidak jelas
KESADARAN Sadar Penuh Tidak Sadar
Rewel dengan suhu > 38oC
(khusus pasien anak)
PERNAPASAN Nafas Normal Tampak sesak Tidak Bernapas
Nyeri dada kiri
NYERI DADA Tidak ada Ada (tingkat sedang)
tembus punggung

SKALA NYERI
Lokasi nyeri:

1-3 4-6 7-10

Batuk > 2 minggu
BATUK Tidak Ada
Batuk hebat tidak berhenti
USIA 60 tahun ke atas
KEBUTUHAN Disabilitas / Menggunakan alat
Tidak Ada
KHUSUS bantu khusus

No Penilaian/ Pengkajian Ya Tidak

a Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
 Tidak seimbang/sempoyongan
 Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,
tripod, kursi roda, orang lain)
RISIKO JATUH b Menopang saat akan duduk: tampak memegang
pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai
penopang saat akan duduk
Tidak berisiko Risiko sedang Risiko tinggi
(tidak ditemukan (ditemukan (ditemukan
a atau b) a ATAU b) a DAN b)
Pasang penanda
warna kuning)
KEPUTUSAN Sesuai Antrian Antrian disegerakan IGD

Jombang, ……………………20……
Petugas,

(……………………………….)
Nama terang dan tanda tangan