CEKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESM

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli :
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN
PENILAIAN

1 Sebutkan 10 diagnosa terbanyak di Poli Tsb ? 7.2.1

2 SOP apa saja yang tersedia di Poli Tsb ? 7.2.1

3 Bagaimana pembagian jadwal petugas Poli Tsb? 7.2.1

4 Sebutkan persyaratan kompetensi petugas Poli Tsb ? (Dr & Perawat) 7.2.1

Lakukan observasi kepada auditee saat melakukan anamnesis dan

5 7.2.2
pemeriksaan fisik awal kepada pasien

Apabila terjadi perubahan kondisi pasien (tiba-tiba pasien mengalami

6 7.2.3
kondisi darurat) bagaimana alur penanganan pasien tersebut ?

7 Apakah tersedia tim interprofesi di Puskesmas? 7.3.1

Bagaimana mekanisme pendelegasian wewenang yang berlaku di

8 7.3.1
Unit tersebut? Bukti form pendelegasian wewenang?

Alat -alat apa saja yang harus disterilisasi? Bagaimana tata cara
9 7.3.2
sterilisasi alat ?

10 Bagaimana mekanisme jika terjadi kerusakan alat di poli ? 7.3.2

Bagaimana memastikan kesesuaian diaganosa dengan terapi yang

11 7.4.1
diberikan?

12 Apakah tersedia SK Hak dan Kewajiban Pasien? 7.4.2

Apakah penulisan Rekam Medis lengkap? Apakah tersedia SK

Kewajiban penulisan lengkap dalam Rekam Medis? Lihat anamnesis,
13 7.4.3
pemeriksaan fisik, rencana penatalaksanaan, diagnosis,terapi (resep)
dan edukasi
 Bagaimana alur pemberian Informed Conscent & bagaimana jika
14 7.4.3
pasien menolak tindakan/pengobatan/rujukan?

15 Apakah informed consent dievaluasi? Berapa lama sekali? 7.4.3

Bagaimana alur penanganan pasien rujukan? (Rujukan internal

maupun eksternal) Apa saja isi resume pasien yang akan dirujuk? 7.5.1,7.5.2,
16
Bagaimana persiapan pasien rujukan? Informasi apa saja yang 7.5.3
disampaikan kepada pasien dan keluarga ketika akan dirujuk?

17 Apakah ada MOU dengan RS Rujukan? (berkas MOU apakah ada) 7.5.2

Adakah prosedur kewaspadaan universal? PPI di poli tersebut apakah

18 7.6.2
sudah berjalan?

Apa saja indikator klinis yang ditetapkan (sasaran mutu?) Bagaimana

19 7.6.4
pemantauan dan hasil capaiannya? Apa tindak lanjutnya?

Bagaimana tata cara menghadapi keluhan/complaint pasien?

20 7.6.5
Bagaimana analisa dan tindak lanjutnya?

Apakah tersedia pelayanan pemberian anastesi/sedasi di Poli tsb?

Jika tersedia, sebutkan jenis anastesi/sedasi yang tersedia dan siapa
21 7.7.1
saja yang berhak memberikan anastesi/sedasi kepada pasien?
Bagaimana monitoring pasien selama dilakukan anastesi/sedasi?

Apakah terdapat tindakan pembedahan di Poli tsb? Bagaimana

prosedur pembedah yang dilakukan? Bagaimana monitoring kondisi
22 pasien selama dilakukan pembedahan? Apakah ada Informed 7.7.2
Consent? Apakah seluruh kegiatan dicatat lengkap dalam rekam
medis pasien?

Bagaimana tata cara pemberian informasi/edukasi kepada pasien dan

23 7.8.1
keluarga? Apakah tersedia media edukasi di poli tsb? Sebutkan?

Bagaimana memastikan keefektifan edukasi yang disampaikan?

(respon pasien terhadap pemberian edukasi) Apakah seluruh kegiatan
24 7.8.1
didokumentasikan lengkap dalam
rekam medis pasien?

Status :
OK : Comply
OBS : Observasi
NC : Not Confirmed
Ket : Isi Keterangan Unit
DIT INTERNAL PUSKESMAS

STATUS
BUKTI TELUSUR KET
OK OBS NC
SURVEYOR
(___________________________________________)
 SURVEYOR

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli :
Auditee :
Auditor :

5 Lakukan observasi kepada auditee saat melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik awal kepada pasien

8 Bagaimana mekanisme pendelegasian wewenang yang berlaku di Unit tersebut? Bukti form pendelegasian wewenang?

10

11

12 Apakah tersedia SK Hak dan Kewajiban Pasien?

13 Apakah penulisan Rekam Medis lengkap? Apakah tersedia SK Kewajiban penulisan lengkap dalam Rekam Medis? Lih

14 Bagaimana alur pemberian Informed Conscent & bagaimana jika pasien menolak tindakan/pengobatan/rujukan?
15

16 Bagaimana alur penanganan p

17 Apakah ada MOU dengan RS Rujukan? (berkas MOU apakah ada)

18 Adakah prosedur kewaspadaan universal? PPI di poli tersebut apakah sudah berjalan?
19
20 Bagaimana tata cara menghadapi keluhan/complaint pasien? Bagaimana analisa dan tindak lanjutnya?
21
22 Apakah terdapat tindakan pembedahan di Poli tsb? Bagaimana prosedur pembedah yang dilakukan? Bagaimana monito
23 Bagaimana tata cara pemberian informasi/edukasi kepada pasien dan keluarga? Apakah tersedia media edukasi di poli ts

Bagaimana
memastikan
keefektifan edukasi
yang disampaikan?
(respon pasien
24 terhadap pemberian
edukasi) Apakah
seluruh kegiatan
didokumentasikan
lengkap dalam
rekam medis pasien?

Status :
OK : Comply
OBS : Observasi
NC : Not Confirmed
Ket : Isi Keterangan Unit
 SURVEYOR

vasi kepada auditee saat melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik awal kepada pasien

kanisme pendelegasian wewenang yang berlaku di Unit tersebut? Bukti form pendelegasian wewenang?

a SK Hak dan Kewajiban Pasien?

san Rekam Medis lengkap? Apakah tersedia SK Kewajiban penulisan lengkap dalam Rekam Medis? Lihat anamnesis, pemeriksaan fisik, rencana penatala

r pemberian Informed Conscent & bagaimana jika pasien menolak tindakan/pengobatan/rujukan?

 7.5.1,7.5.2, 7.5.3

OU dengan RS Rujukan? (berkas MOU apakah ada)

ur kewaspadaan universal? PPI di poli tersebut apakah sudah berjalan?

a cara menghadapi keluhan/complaint pasien? Bagaimana analisa dan tindak lanjutnya?

at tindakan pembedahan di Poli tsb? Bagaimana prosedur pembedah yang dilakukan? Bagaimana monitoring kondisi pasien selama dilakukan pembedaha
a cara pemberian informasi/edukasi kepada pasien dan keluarga? Apakah tersedia media edukasi di poli tsb? Sebutkan?

erangan Unit
terapi (resep) dan edukasi
med Consent? Apakah seluruh kegiatan dicatat lengkap dalam rekam medis pasien?

SURVEYOR

(___________________________________________)