PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SADANANYA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SADANANYA
Jln. Raya Sadananya N0 477 Telepon (0265)775690 Kode Pos 46256 Jln. Raya Sadananya N0 477 Telepon (0265)775690 Kode Pos 46256

PENOLAKAN RUJUKAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Hubungan dengan pasien : Hubungan dengan pasien :
No. Identitas : No. Identitas :

Menyatakan bahwa saya atas permintaan kami sendiri menolak untuk dirujuk Menyatakan bahwa saya atas permintaan kami sendiri menolak untuk dirujuk
ke Rumah Sakit sesuai anjuran Dokter/Dokter Gigi/Perawat/Bidan yang ke Rumah Sakit sesuai anjuran Dokter/Dokter Gigi/Perawat/Bidan yang
memeriksa. memeriksa.

Terhadap pasien : Terhadap pasien :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No RM : No RM :

Untuk itu kami bersedia menanggung segala resiko yang mungkin terjadi atas Untuk itu kami bersedia menanggung segala resiko yang mungkin terjadi atas
diri penderita. diri penderita.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya untuk Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sadananya, ..................................... Sadananya, .....................................

Petugas Yang membuat pernyataan, Petugas Yang membuat pernyataan,

( ) ( ) ( ) ( )