Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Koto Baru Kecamatan Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Koto Baru Kecamatan
Koto Baru Kota Sungai Penuh, dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa Koto Baru Kota Sungai Penuh, dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa
dengan teliti kesehatan seseorang dengan teliti kesehatan seseorang
Nama : Nama :
Tempat/tgl lahir : Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan
Berat Badan : ........ Kg Berat Badan : ....... Kg
Tinggi Badan : ........ Cm Tinggi Badan : ....... Cm
Golongan Darah : A / B / AB / O Golongan Darah : A / B / AB / O
Pekerjaan : Pekerjaan :
Atas Permintaan : Sendiri Atas Permintaan : Sendiri
Alamat : Alamat :
Berkesimpulan bahwa yang tersebut di atas : SEHAT / TIDAK SEHAT Berkesimpulan bahwa yang tersebut di atas : SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk : Untuk :