PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT II UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT II
Jln.Trans Sukamandang B – II Ds.Batu Agung Kode Pos 74281 Jln.Trans Sukamandang B – II Ds.Batu Agung Kode Pos 74281
Kecamatan Seruyan Tengah Kecamatan Seruyan Tengah

SURAT KETERANGAN GOLONGAN DARAH SURAT KETERANGAN GOLONGAN DARAH

Nomor : ....... /UPTDPKM.RP-II/TU-9/GOLDA/ /2017 Nomor : ....... /UPTDPKM.RP-II/TU-9/GOLDA/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut II Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut II
Kecamatan Seruyan Tengah Kabupaten Seruyan dengan ini menerangkan dengan Kecamatan Seruyan Tengah Kabupaten Seruyan dengan ini menerangkan dengan
sebenarnya bahwa Sdr/i : sebenarnya bahwa Sdr/i :
N a m a lengkap : ........................................................ N a m a lengkap : ........................................................
Jenis Kelamin : ........................................................ Jenis Kelamin : ........................................................
Tempat ,Tgl lahir : ........................................................ Tempat ,Tgl lahir : ........................................................
Agama : ........................................................ Agama : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................ Pekerjaan : ........................................................
Alamat lengkap : ........................................................ Alamat lengkap : ........................................................

Berdasarkan hasil laboratorium umtuk pemeriksaan golongan darah di ketahui bahwa Berdasarkan hasil laboratorium umtuk pemeriksaan golongan darah di ketahui bahwa
yang bersangkutan memiliki golongan darah : = A / B / AB / O =* yang bersangkutan memiliki golongan darah : = A / B / AB / O =*
Demikian Surat keterangan ini Saya berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana Demikian Surat keterangan ini Saya berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Dikeluarkan di : Batu Agung Dikeluarkan di : Batu Agung

Pada tanggal : ..... .................................. 2017 Pada tanggal : ..... .................................. 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT-II KEPALA UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT-II

ALPIAN NOR,SKM ALPIAN NOR,SKM

NIP:19760705 199503 1 003 NIP:19760705 199503 1 003

*(Coret yang tidak perlu ) *(Coret yang tidak perlu)