PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT II
Jln.TransSukamandang B – II Ds.Batu Agung Kode Pos 74281
Kecamatan Seruyan Tengah
No telp : 081253571042 Alamat Email : rantaupulut2@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : ....... /RP-II/TU-III/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter umum di Puskesmas Rantau Pulut II Kecamatan Seruyan
Tengah Kabupaten Seruyan dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Sdr/i :

Nama lengkap : ........................................................

Jenis Kelamin : ........................................................
Umur : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat lengkap : ........................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan saya pada hari ini di Pusat Kesehatan Masyarakat/Puskesmas Rantau Pulut II di
Desa Batu agung ,dengan Anamnesa / Keluhan:……………………………………………………………..
……………………………….Di Diagnosa sementara :………………………………………………………,
dengan ini menyatakan bahwa Sdr/i dalam keadaan :

SAKIT dan membutuhkan Istirahat selama ………………Hari / Bulan *

Demikian Surat keterangan ini Saya berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Batu Agung

Pada tanggal : ............................2019
DOKTER PEMERIKSA

dr. Nuurin Ilma Karimah

*(Coret yang tidak perlu )

 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
PUSKESMAS RANTAU PULUT II
Jln.Trans Sukamandang B – II Ds.Batu Agung Kode Pos 74281
Kecamatan Seruyan Tengah

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : ....... /SKS/ /2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Petugas Kesehatan/Mantri di Puskesmas Rantau Pulut II Kecamatan Seruyan
Tengah Kabupaten Seruyan dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Sdr/i :

Nama lengkap : ........................................................

Jenis Kelamin : ........................................................
Umur : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat lengkap : ........................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan saya pada hari ini di Puskesmas/Tempat Praktek Kesehatan di Desa Batu agung ,dengan
Anamnesa / Keluhan:…………………………………………………………….. …………………. Diagnosa sementara :
………………………………………………………, dengan ini menyatakan bahwa Sdr/i dalam keadaan :
SAKIT dan membutuhkan Istirahat selama ………………Hari / Bulan *

Demikian Surat keterangan ini Saya berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Batu Agung
Pada tanggal : ..............................2010
PETUGAS KESEHATAN
YANG MEMERIKSA

ALPIAN NOOR
NIP.19760705 199503 1 003
*(Coret yang tidak perlu )

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

PUSKESMAS RANTAU PULUT II
Jln.Trans Sukamandang B – II Ds.Batu Agung Kode Pos 74281
Kecamatan Seruyan Tengah

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : ....... /SKS/ /2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Petugas Kesehatan/Mantri di Puskesmas Rantau Pulut II Kecamatan Seruyan
Tengah Kabupaten Seruyan dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Sdr/i :

Nama lengkap : ........................................................

Jenis Kelamin : ........................................................
Umur : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat lengkap : ........................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan saya pada hari ini di Puskesmas/Tempat Praktek Kesehatan di Desa Batu agung ,dengan
Anamnesa / Keluhan:…………………………………………………………….. …………………. Diagnosa sementara :
………………………………………………………, dengan ini menyatakan bahwa Sdr/i dalam keadaan :
SAKIT dan membutuhkan Istirahat selama ………………Hari / Bulan *

Demikian Surat keterangan ini Saya berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Batu Agung
Pada tanggal : ..............................2010
PETUGAS KESEHATAN
YANG MEMERIKSA

ALPIAN NOOR
NIP.19760705 199503 1 003
*(Coret yang tidak perlu )