SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :

NIK :

Alamat :

Hubungan dengan pasien : Ibu / Ayah / Lainnya ......................

Menyatakan bahwa saya adalah pendamping pasien anak selama berada di RS

Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, dan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan PCR Covid-19.

Nama Anak :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya.

Jakarta, ..................................
Saksi Yang Bertanggung Jawab

( ) ( )