FORM PENGKAJIAN LUKA BAKAR

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………… No. RM : ……………….………......
Umur : ………thn/bln/. L/P Tanggal masuk RS : ………………
Pendidikan : …………………… Tanggal Pengkajian : ………………
Pekerjaan : …………………… TB : ……… BB : ……....….....
Agama : ……………………
Alamat : ……………………………………………………………...………
………………………………No. telp : ……………………………
B. STATUS KESEHATAN
1. ANAMNESA
a. Keluhan Utama : ……………………………….
b. Riwayat Penyakit/kejadian
 Penyebab luka bakar : ……………………………….
 Lama kontak : ……………………………….
 Pertolongan pertama yang diberikan : ……………………………….
 Riwayat trauma inhalasi : Ada / Tidak
 Trauma penyerta lain : ……………………………….
c. Riwayat Penyakit yang menyertai : ……………………………….
d. Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis :
A=
B=
C=
D=
b. Status Lokasi :
LUAS (%)
REGIO
II A II B III

Head
Neck
Ant Trunk
Post Trunk
Right Arm
Left Arm
Buttock
Genitalia
Right Leg
Left Leg
TOTAL
BURN
 c. Deskripsi Luka

Grade II A : ……………… %
Grade II B : ……………… %
Grade III : ……………… %
Total : ……………… %

d. Laboratorium
Hb : Analisa Gas Darah (AGD) :
Ht : PH :
Leukosit : PO2 :
Thrombosit : PCO2 :
Ureum : HCO3 :
Kreatinin : BE :
Na + : Sat O2 :
+
K :
Albumin :
Protein :
SGOT :
SGPT :
GDS :
Lain-lain :
Kultur :
Diambil Hasil Sensivitas/Intermediate/Resistensi
Spesimen hari ke ( Jenis Therapy
Kuman )
Jaringan

Darah

Lain-lain

e. Pemeriksaan Penunjang Lain :

…………………………………………………………………………………………….
f. Diagnosa : ……………………………………...........................................................

g. Pemeriksaan Fisik PerSistem

1. Sistem Integumen
- Luas Area yang terbakar : ………….. %
- Tingkat/Derajat kedalaman Luka : ……………………….
- Oedema : Ada / Tidak , Letak : …………………………
- Tanda-tanda Infeksi : Ada / Tidak
- Warna kulit pada Area Luka Bakar :
 Epitel (pink) : Ada / Tidak , Letak …………………………………….
 Granulasi (kemerahan): Ada / Tidak, Letak …………………………………….
 Pus (hijau) : Ada / Tidak ,Letak …………………………………….
 Nekrotik (hitam) : Ada / Tidak, Letak …………………………………….
 Eschar (putih/kuning) : Ada / Tidak, Letak …………………………………….
- Suhu badan : Hipothermi / Hiperthermi / Hiperpirexia = ………..0C
2. Sistem Respirasi
- Respiratory Distress : Ada / Tidak - Oedema/Spasme Laring : Ada / Tidak
- Akumulasi Lendir : Ada / Tidak - Batuk : Ada / Tidak
- Suara serak : Ada / Tidak - Krackle/Stridor : Ada / Tidak
- Retraksi : Ada / Tidak , Jenis ……………………..
- PCH : Ada / Tidak - Frekuensi nafas : ………x/menit
- O2 terpasang/jenis : ………………… - ETT : Terpasang / Tidak

3. Sistem Cardiovaskuler
- Disritmia : Ada / Tidak - Frekuensi Nadi : ………. x/menit
- Irama Nadi : Sinus Rhitme / Bradicardia / Tachicardia
- Tekanan Darah : ……………. mmHg , MAP : …………. mmHg
- CVP : Terpasang / Tidak , Nilai CVP : …………..cmH2O
- Cairan / Infus : ………………………………………..

4. Sistem Pencernaan
- Bising usus : Ada / Tidak , Frekuensi : ……………… x/menit
- Distensi Abdomen: Ada / Tidak - Mual / Muntah : Ada / Tidak
- NGT : Terpasang / Tidak - Anorexia : Ada / Tidak
- Stress Ulcer : Ada / Tidak - Ileus paralitik : Ada / Tidak
- Retensi lambung : Ada / Tidak , warna : ……………… , jumlah : ………… cc
- BAB : Ada / Tidak , Frekuensi : ………..x/hari, warna : ………………
Konsistensi : ……………………..

5. Sistem Perkemihan
- Hematuri : Ada / Tidak
- Produksi urine : ………….cc/jam, Konsistensi : pekat / kuning / jernih

6. Sistem Persarafan
- Mengeluh nyeri hebat : Ya / Tidak - Kesemutan : Ada / Tidak
- Penurunan Refleks tendon : Ada / Tidak - Kejang : Ada / Tidak
- Paralise : Ada / Tidak , Letak ………………………………………………
- Gangguan orientasi : Ada / Tidak , Jenis ……………………………….
- Penurunan kesadaran : Ada / Tidak
- Tingkat kesadaran : ……………………., GCS = E ….. M ….. V …..
7. Sistem Muskuloskeletal
- Kontraktur : Ada / Tidak , Area …………………………………………
- ROM : Aktif / Pasif
- Fleksi : Dapat / Tidak
- Ekstensi : Dapat / Tidak
- Abduksi : Dapat / Tidak
- Adduksi : Dapat / Tidak
- Rotasi : Dapat / Tidak
- Pronasi : Dapat / Tidak
- Supinasi : Dapat / Tidak
 ANALISA DATA
Nama Klien : No. RM:
Umur : Dx. Medis:

MASALAH
TGL DATA ETIOLOGI