ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

A. Data Bayi
Nama Bayi : …………… BB / PB : ……………
Jenis kelamin : …………… APGAR skor : ……………
Tanggal lahir : ……………

B. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Reflek
Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap ( )
2. Tonus aktivitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )
3. Kepala/ leher
Fontanel anterior : Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
Sutura sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
Gambaran wajah : Simetris ( ) Asimetris ( )
Molding ( ) Caput succedanum ( ) Cephalohematoma ( )
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
5. THT
Telinga ( ) Normal ( ) Abnormal ( )
Hidung ( )
6. Abdomen
Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
Lingkar perut : ……………
Liver : < 2 cm ( ) > 2 cm ( )
7. Thoraks
Simetris ( ) Asimetris ( )
Retraksi : Ada ( ) Tidak ada ( )
Klavikula : Normal ( ) Abnormal ( )
8. Paru-paru
Suara nafas kanan-kiri : Sama ( ) Tidak sama ( )
Bunyi nafas di semua lapang paru :
Terdengar ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun ( )
Suara nafas : Bersih ( ) Ronchi ( ) Cracles ( ) Sekresi ( )
Respirasi spontan ( ) Alat bantu ( ), Sebutkan : ………………………….......
Respirasi rate : ……………
9. Jantung
Bunyi : Normal sinus rhytm (NSR), Frekuensi : ……………
Murmur ( ) Gallop ( )
CRT : ……………
10. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tida terkaji ( )
 Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
Ekstremitas atas : Normal ( ) Abnormal ( ),Sebutkan : …………………………..
Ekstremitas bawah : Normal ( ) Abnormal ( ),Sebutkan : …………………………..
11. Umbilicus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah : ……………………………………………………………
Panggul : Normal ( ) Abnormal ( )
12. Genital
Normal ( ) Abnormal ( )
13. Anus
Normal ( ) Abnormal ( )
14. Spina
Normal ( ) Abnormal ( )
15. Kulit
Warna : Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( ) Sianosis kuku ( )
Sirkumoral ( ) Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
Kemerahan/ Rash : ( )
Tanda lahir : ………………………………………………………………………….
Turgor : Baik ( ) Menurun ( )
Suhu : ……………

C. Data Orang Tua

Nama Ibu : …………… Nama Ayah : ……………
Pekerjaan : …………… Pekerjaan : ……………
Pendidikan : …………… Pendidikan : ……………
Alamat : …………………………………………………………………………..

D. Riwayat Pranatal (ANC)

Jumlah kunjungan : ……………………………………………………………….......
Bidan/ dokter : ……………………………………………………………….......
Pendidikan kesehatan : ……………………………………………………………….......
HPHT : ……………………………………………………………….......
Kenaikan BB selama hamil : ……………………………………………………………..
Komplikasi kehamilan : ……………………………………………………………..
Komplikasi obat : ……………………………………………………………….......
Obat yang didapat : ……………………………………………………………….......
Riwayat hospitalisasi : ……………………………………………………………….......
Golongan darah Ibu : ……………………………………………………………….......
Kehamilan direncanakan/ tidak : …………………………………………………………
E. Riwayat Persalinan (Intra Natal)
Awal persalinan : …………………………………………………………………...
Lama persalinan : …………………………………………………………………...
Komplikasi persalinan: …………………………………………………………………...
Terapi yang diberikan
Jenis dan jumlah : …………………………………………………………………...
Lama pemberian : …………………………………………………………………...
Jumlah cairan ketuban: …………………………………………………………………...
Anestesi yg diberikan : …………………………………………………………………...
Mekonium : …………………………………………………………………...
Lama antara rupture vagina dan saat partus : …………………………………………….

F. Catatan Monitoring Fetus

Indikasi dilakukan monitoring : ………………………………………………………...
Monitoring internal/ eksternal : ………………………………………………………...
Pola fekal Heart Rate (FHR) : ………………………………………………………...
Analisa Gas Darah : ………………………………………………………...

G. Riwayat Kelahiran
Lama kala II : ……………………………………………………………….....
Cara melahirkan :
Pervaginam ( ) Forceps/ vacuum extrasi ( ) Sectio Caesar ( )
Tempat melahirkan : ……………………………………………………………….....
Anestesi yang didapat : ……………………………………………………………….....
Obat-obatan : ……………………………………………………………….....
Pola FHR kala II : ……………………………………………………………….....
Presentasi : Distosi bahu ( ) Compoun ( )

H. Riwayat Post Natal

Usaha nafas : Ada ( ) Tidak ada ( )
APGAR Skor : Menit pertama ( ) Menit kelima ( )
Kebutuhan resusitasi
Jenis : ……………………………………………………………………......
Lama : ………………………………………………………………………..
Trauma lahir : Ada ( ) Tidak ada ( )
Narcosis : Ada ( ) Tidak ada ( )
Keluarnya urine ( ) BAB ( )
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna : ………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster ( )
Suction trakea ( )
Lain-lain : ………………………………………………………………………...
I. Riwayat Sosial
Genogram :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Suku : ………………………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………………………...
Bahasa utama : ………………………………………………………………………...
Problem social yang penting :
Kurang system pendukung sosial ( )
Perbedaan bahasa ( )
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
Keuangan ( )
Lain-lain : ………………………………………………………………………...
Hubungan orang tua dan bayi
Ibu Tingkah laku Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

Orang terdekat yang dihubungi : ………………………………………………..

Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( ) Tidak ( )
Respon : …………………………………………………………………………………..
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya ( ) Tidak ( )
Respon : …………………………………………………………………………………..
Anak lain
Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi