ASSESMEN PRA BEDAH Nama :

Tanggal Lahir :
No. RM :
L/P
Asesmen Pra Operasi :
Jam.................WIB Tanggal :
 Data Subyektif( anamnesis )
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….......................................................................
 Data Obyektif ( pemeriksaan fisik )
………………………………………………………………………………………………………………
……................................................................................................................................................................
…………………………………………………………................................................................................
Diagnosis pra operasi :
Estimasi waktu yang dibutuhkan……………….jam
Rencana Operasi :
…………………………………………………………................................................................................
…………………………………………………………................................................................................

Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi tubuh pasien Deskripsi singkat apabila tidak dapat
dengan tanda garis ( ̶ ), tanda lingkar (  ) atau tanda panah(  ), dilakukan penandaan pada tubuh pasien
JANGAN menggunakan silang ( x )
Sisi Sisi
Belakang Depan
Kiri Kanan

Posisi pasien dalam operasi :

Dokter Pasien/Keluarga

(............................................................) (............................................................)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI
Jl. Nanggulan No 21, Kutowinangun Kidul, Kec. Tingkir, Kota Salatiga